?　　案例四、孫某訴某財產保險公司商業三者責任險糾紛案

　　案情：2013年6月，孫某在某財產保險公司為其名下的小型客車投保交強險和第三者責任險等。保險期間內，王某駕駛孫某的投保車輛在青島市杭州路43號門前倒車時，將行人李某撞倒，致其右側胳膊著地，右側肩胛骨受傷，雙側膝蓋及面部多處擦傷。李某就醫后，在醫生建議下進行保守治療，因生活暫時無法自理，由其子女照顧50余天。根據交警出具的《道路交通事故責任認定書》，車輛方承擔全部責任。2014年4月，在保險公司已就交強險賠付完畢后，孫某與李某協商一致，“交通事故所產生的醫藥費、施救費、檢查費、交通費等共計10007.62元、護理費2000元、后續治療費3000元，共計人民幣15007.62元”由孫某承擔。其后，孫某與某財產保險公司多次協商理賠事宜，保險公司認為孫某主張的15007.62元過高，協商未果，孫某遂向青島市市北區人民法院起訴。

　　處理：市北法院受理案件后，征得當事人同意，即委托保險合同糾紛調解中心進行調解。經調解，各方當事人達成調解協議：某財產保險公司給付孫某保險金10500元，市北法院制作民事調解書予以確認。

　　點評：本案雙方當事人的主要爭議點在于保險公司應否承擔第三者所花費的自費藥等。第三者責任險條款普遍約定，保險事故發生后，保險公司按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定，并根據國務院衛生部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準核定人身傷亡的賠償金額。所謂自費藥，就是指基本醫療保險標準以外的醫療費用。需要說明的是，侵權關系和商業保險合同是各自獨立、具有本質區別的兩種法律關系。因為侵權法律關系權利義務的發生基于法律的規定。而商業保險合同關系是當事人依據意思表示產生的。雖然商業第三者險賠償金與人身損害侵權賠償責任的賠償數額在計算標準、理賠項目及范圍上互有重合，但二者不論在法律性質上、還是權利主體上，是兩種不同的法律關系，不可互相替代。同時，保險業以大量損失統計資料精算出預期損失為基礎。如果保險賠償范圍包括自費藥，則保險公司對于交通事故所造成的損失將難以預估，直接影響整個保險行業的經營基礎以及廣大被保險人的切身利益。因此，在機動車商業第三者險理賠時，應依據保險法的相關規定及保險合同的約定確定賠償范圍及標準。此外，提示保險消費者，處理交通事故侵權賠償糾紛問題時，可向保險公司進行咨詢或者邀請保險公司介入，避免自行處理事故向保險公司理賠時發生爭議，影響保險請求權的順利實現。

　　案例五、俞某、樸某訴某財產保險公司機動車綜合險糾紛案

　　案情：俞某于2012年4就其所有的機動車在某保險公司處投保交強險、機動車損失險及不計免賠條款、第三者責任保險及不計免賠條款。保險期間內，俞某丈夫樸某駕駛投保車輛在德州市大學路行駛時與騎電動自動車的第三者楊某相撞，致使楊鵬勤受傷，經醫院搶救無效死亡。發生事故后，經司法鑒定，德州市公安交警部門出具道路交通事故認定書，認定樸某承擔事故的主要責任，楊某承擔事故次要責任。期間，樸某向楊某家屬支付45000元。2012年12月，樸某與楊某家屬達成調解協議，再賠償楊某家屬56萬元。另，俞某、樸某因本次事故支出車輛維修費49000元。

　　某財產保險公司提交投保單一份，投保人聲明欄載明：“…特別就各條款中有關責任免除、賠償處理和投保人、被保險人義務的內容做了明確說明。本人已領取了保險條款，閱讀并充分理解相關內容，同意以此作為訂立保險合同的依據”，證明投保人在投保時已了解保險條款內容。俞某認可投保單的真實性，但認為是為了投保簽訂的投保單。保險公司提交公安部制定的《機動車駕駛證申領和使用規定》及其對樸某作的查勘詢問筆錄各一份，《機動車駕駛證申領和使用規定》規定：“…第十一條…申請其他準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數視力表4.9以上…第五十二條…機動車駕駛人身體條件發生變化，不符合第十一條第二項規定或者具有第十二條規定情形之一，不適合駕駛機動車的，應當在三十日內到機動車駕駛證核發地車輛管理所申請注銷。申請時應當填寫申請表，并提交機動車駕駛人的身份證明和機動車駕駛證。機動車駕駛人身體條件不適合駕駛機動車的，不得駕駛機動車…”。詢問筆錄載明：“…我的左眼06年得了青光眼，08年考駕照的時候能看見東西，后來逐漸厲害了，到09年已失明，期間在青島眼科醫院和即墨醫院看過，都沒有效果…”，證明樸某左眼因青光眼于2009年失明，依照《機動車駕駛證申領和使用規定》應注銷樸某的駕駛證，樸革違法駕車導致本案交通事故。俞革、樸某對筆錄的真實性無異議，但認為保險公司未明確告知作筆錄的目的性。

　　處理：俞某、樸某起訴后，原審法院認為，樸某已于2009年左眼失明，依據公安部制定的《機動車駕駛證申領和使用規定》載明，身體條件不適合駕駛機動車的，不得駕駛機動車。本案商業險保險條款約定，對于依據法律法規或公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛被保險機動車的情況下駕車造成的損失，保險公司不負責賠償。俞某在投保單上的投保人聲明欄簽字確認。根據保險法及保險法司法解釋的相關規定，應視為保險公司已就責任免除條款向俞某作了明確說明。另，保險事故發生時，樸某屬于不得駕駛機動車應注銷駕駛證的情形，應視為無駕駛資格，故對保險公司拒絕在交強險范圍內賠付的抗辯，予以支持。綜上，駁回俞某、樸某的訴訟請求。俞某、樸某上訴后，二審中，在保險糾紛調解中心和承辦法官的共同努力下，保險公司同意向俞某、樸某支付12.2萬元。最終，二審部分改判，仍未支持俞某關于第三者責任險、車損險等訴訟請求。

　　點評：保護保險活動當事人的合法權益是保險法的宗旨，保險糾紛訴調對接機制更是注重最大限度地保護保險消費者的合法權益。同時，需要說明的是，保險糾紛調解中心的工作必須尊重保險公司的意思表示，不得“強制調解”，亦不可能無原則地保護保險消費者的利益。因此，從維護自身權益出發，廣大保險消費者應了解責任免除條款的相關約定，遵紀守法，尤其應杜絕未取得駕駛資格（含準駕車型不符）、酒后駕駛、肇事逃逸等嚴重違法甚至構成犯罪的行為。

　　［page］

　　案例六、某物流公司與某財產險保險公司車輛損失險糾紛案

　　案情：2013年11月4日，某物流公司為其名下機動車在某財產險保險公司投保了車輛損失險和第三者責任保險。保險期間內，投保車輛在青銀高速公路與第三者車輛相撞，造成本車受損。公安交警部門認定，某物流公司的投保車輛負事故的全部責任。其后，某物流公司自行修理車輛，未通知保險公司定損，共花費修理費64630元。某物流公司遂向保險公司提出索賠，被保險公司拒賠。某物流公司訴至青島市市南區人民法院。

　　處理：市南法院受理案件后，征得當事人同意，將案件委托保險糾紛調解中心處理。經過調解中心的努力，最終某物流公司與保險公司達成了協議：某保險公司向某物流公司給付57447元。

　　點評：在車輛損失險法律關系中，保險公司負有對于車輛損失承擔賠償保險金的責任。依據權利義務相對等的原則，被保險人在保險事故后發生應及時通知保險公司，保險公司有權核定車輛損失。如果被保險人未與保險公司就車輛損失價值達成一致而自行修理車輛，有可能在理賠過程與保險公司發生爭議，不能順利獲得賠償金。因此，車損險被保險人應首先通知保險公司對事故車輛進行定損，并予以配合。如果被保險人違反通知義務，或者阻礙保險公司正常的定損行為，將依法承擔相應的不利后果。

　　案例七、劉某、張小某訴某養老保險公司人身意外險糾紛案

　　案情：2010年，張某（男）購買了平安養老保險公司的“樂享平安意外救援墊付卡”A款一張，意外傷害保險金額為5萬元，持卡人需按保險卡背面載明的保險生效流程登錄互聯網或發送手機短信進行投保。保險公司在網站上設置了樂享平安意外救援墊付卡A款的投保流程，電子投保單中包含了被保險人職業在內的各種投保信息的選填項目。張某選填職業類別為“工廠負責人”，保險單未指定受益人。填寫完畢，形成電子保單。

　　登錄樂享平安意外救援墊付卡A款投保界面后，投保須知中第9條載明：一類至五類職業為投保范圍，六類至六類以上職業不屬于投保范疇。在保險有效期內，若被保險人從事四類及四類以上職業，則在工作期間發生的意外傷害事故造成的意外身故、殘疾和醫療費用為除外責任。職業類別的確定以被告承保當時所使用《團體職業分類表》為準，可通過“點擊下載”查詢，如注冊時所填選的被保險人職業類別與實際不符，且實際從事職業不在該卡可保范圍之內，則被告不承擔保險責任。該投保須知中免除保險人責任的條款未加粗、加黑，亦沒有其他足以引起投保人注意的提示。《團體職業分類表》載明，客運車司機及服務員（中長途、高速路段）屬于四類職業。

　　保險期間內，張某乘坐的魯BG3231號大型臥鋪客車行駛至吉林省長平高速公路時發生交通事故，張某當場死亡。交警大隊出具事故認定書，認定張樹波系該大型客車另一駕駛人員，事故發生時為該車的乘車人。被保險人張某的法定繼承人為其父親、母親、妻子劉某、兒子張小某。張某的父親和母親出具放棄繼承聲明書（經公證處公證），表明其自愿放棄繼承張某在平安保險公司意外險的保險金。

　　處理：劉某、張小某訴至青島市市南區人民法院，一審判決某養老保險公司給付劉某、張小某保險金5萬元。二審，經保險調解中心調解，某養老保險公司給付劉某、張小某人民幣45000元。

　　點評：電子保單是隨著信息時代的到來而新興的一種保險合同，本案所涉及的“卡式網上激活保單”即為電子保單的一種典型形式。保險公司以傳統的與客戶面對面的形式，銷售在網上激活的卡式保險憑證。客戶用現金購買卡式保險產品，然后上網輸入卡號和密碼，填寫投保人、被保險人等相關投保信息，激活保險卡后保險合同即時生效。整個投保過程完全自助。相對于傳統的紙質保單來說，電子保單具有便捷、環保、節約成本的優勢，因此得到迅速發展，與之相關的糾紛也日益增多。電子保單糾紛案件最普遍的法律適用爭議焦點就是如何認定保險人是否履行免除保險人責任條款的明確說明義務。根據保險法的相關規定，對于免除保險人責任條款，保險人要履行提示和明確說明義務。在紙質保單中，保險人可將條款印制在投保單或單獨的投保人聲明書上，同時讓投保人在投保單或投保人聲明書的簽章確認保險人已經履行了明確說明義務。但在電子保單中，缺少了紙質載體，保險人應如何舉證證明其履行了明確說明義務呢？《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的意見》（二）第十二條規定：通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。但是，目前對于電子保單責任免除條款提示和明確說明義務的具體履行標準仍有一定爭議。有鑒于此，消費者以“卡式網上激活保單”等電子保單方式投保的，應如實選擇被保險人的職業類別，并認真閱讀責任條款內容。以確保理賠過程更加順暢。

　　 [編輯: 董芳]