? 案例二、莊某訴某人壽
保險公司人身重大疾病險糾紛案
案情：莊某與某人壽保險公司訂立智勝人生保險，并附加智勝重疾險，保險合同生效日為2012年6月4日，保險期限終身，保險金額10萬元。2012年10月，莊某在中國人民解放軍第四零一醫院診斷出患“主動脈夾層動脈瘤”，隨后住院治療并進行腰下麻醉主動脈夾層動脈瘤腔內修復術。同年11月，莊某出院，共花費醫療費100965.82元。保險合同條款第8.2條約定：“主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術”。某人壽保險公司據此主張莊某所患的主動脈夾層動脈瘤不屬于保險合同約定的重大疾病，保險公司僅對存在較大手術風險的開胸、開腹主動脈夾層動脈瘤手術承擔賠償責任，對莊某采取的微創手術不承擔賠償責任。另，莊某在投保提示書及投保申請確認書中簽字確認并書寫：“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書”，保險公司擬證明已就責任免責條款對莊某盡了明確說明義務。
處理：莊某訴至青島市市南區人民法院，市南法院一審駁回莊某的訴訟請求。莊某上訴后，二審經
保險糾紛調解中心調解，某人壽保險公司給付莊某6萬元，雙方之間的保險合同糾紛終結。
點評：本案爭議的主要焦點是莊某所患疾病及采取的手術方式是否屬于保險合同約定的賠償范圍。本案中，保險條款已載明保險公司承擔保險責任的疾病及手術方式，莊某在確認書上簽字并確認已知悉保險條款，應視為保險公司就保險條款已對莊某明確告知。莊某無證據證明所患疾病及手術方式屬于保險條款約定的保險公司理賠范圍，若要求保險公司對條款約定之外的疾病及手術支付保險金，就等于認定保險條款對保險責任范圍的約定無效，增加了保險公司承擔責任的風險。但另一方面，雖然保險合同對“主動脈手術”作出了要“開胸”的釋義，但是從此釋義看，主動脈手術的目的是治療主動脈疾病，而開胸手術或者微創手術只是治療方法的不同，是否需要開胸，應該由醫生根據病人的病況及醫療技術水平確定。如果僅以治療方式不同來鑒別疾病的重大程度，有違雙方訂立合同的目的，尤其是違背被保險人對于保險合同的合理期待，亦不能適應先進醫療技術的發展水平。本案通過調解方式結案，有效地化解了雙方的矛盾糾紛，實現了保險消費者和保險公司的利益平衡。
案例三、郝某訴某人壽保險股份公司人身重大疾病保險糾紛案
案情：2012年3月15日，郝某與某人壽保險公司簽訂了重大疾病保險合同，合同自2012年3月17日生效，交費期間30年，基本保險金額100,000元，保險費每年3970元。合同約定在合同保險期內，郝某于本合同生效之日起一年后，由某人壽保險公司認可醫院的專科醫生確診初次發生本合同所指的重大疾病，該保險公司按合同基本保險金額*（1+3％*保單經過整年度）給付重大疾病保險金。合同另對重大疾病作了約定。其后，郝某向某人壽保險公司交納了第一年保險費4025元及第二年的保險費。2013年8月23日，郝某經青島大學附屬醫院確診為乳腺惡性腫瘤并作了左乳切除手術。郝某在手術后及時通知了保險公司，于2013年9月向保險公司提出索賠申請并提交了證據材料。保險公司于2013年10月以“故意不如實告知”為由作出“不予給付該合同項下對應保險金，解除保單項下所有合同并不退還保險費”的理賠決定，書面通知郝某。郝某認為其在2012年3月15日與保險公司簽訂重大疾病保險合同之前，沒有感覺到乳房有不適癥狀，也未到醫院做過乳腺檢查，不存在故意不如實告知的行為，況且保險公司在要求郝某入保時既未告知也未要求對乳腺進行儀器檢查。郝某在投保一年后到醫院體檢時也未檢查出有惡性腫瘤的重大疾病。保險公司經調查郝某過往病史發現投保前醫囑中已有“疑似乳腺重大疾病，建議進一步檢查”的敘述，認為郝某存在故意不如實告知的情形。
處理：郝某訴至青島市市南區人民法院，一審開庭前，經保險糾紛調解中心調解，雙方達成協議：某人壽保險公司給付郝某人民幣7.5萬元。
點評：根據《中華人民共和國保險法》的相關規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同?！毒案呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋》（二）第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。同時，該解釋第三條第二款規定：保險人或者保險人的代理人代為填寫保險單證后經投保人簽字或者蓋章確認的，代為填寫的內容視為投保人的真實意思表示。但有證據證明保險人或者保險人的代理人存在保險法第一百一十六條、第一百三十一條相關規定情形的除外。根據上述規定，保險人通常提交經投保人簽字確認的風險詢問表來證明其已經進行詢問以及詢問的具體內容，并以風險詢問表上投保人回答的內容作為投保人告知的情況。一般來說，只要投保人在風險詢問表上簽字確認，不管相關內容是其自己填寫還是由他人代為填寫，都應視為保險人已經進行詢問、相關回答內容是其真實意思表示，除非投保人能夠提交其他證據來推翻該認定。目前，保險實務中關于如實告知義務存在的突出問題是，有的保險業務員在辦理業務時并未向投保人進行詢問，投保人也未實際閱讀及回答風險詢問表的相關問題，而是由業務員代投保人填寫相關內容，投保人只是在風險詢問表的尾部簽字確認。這種做法嚴重損害了投保人的知情權，亦有違保險從業人員的職業道德。對此，保險業務人員應嚴格履行業務操作規則，切實向投保人進行詢問；投保人亦應認真閱讀并如實填寫風險詢問表，避免盲目草率地簽字確認，增強自我保護的權利意識，以便保障各方權益，促進行業健康發展。
