大病醫保最高報60萬

　　大病救助不用參保人交費 少年兒童社區門診看小病也可報銷

　　我市兩項醫保在一個年度內，職工和居民醫保參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病醫療保險資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。記者昨日從我市公布的《青島市社會醫療保險辦法（草案征求意見稿）》中了解到，該辦法對醫保所涉及的住院報銷、門診大病、最高支付限額、門診統籌等都做出了詳細規定，并首次明確了大病保險的報銷范圍和比例，并將少年兒童納入門診統籌受益范圍。

　　關鍵詞：醫保基金 職工醫保有個人賬戶

　　《青島市社會醫療保險辦法（草案征求意見稿）》首次將我市的醫療保險做了詳細規定，將此前多個文件涉及的政策做了集中規范。在基金管理上，職工醫保簡歷統籌基金與個人賬戶，居民醫保則不設立個人賬戶。

　　職工醫保的個人賬戶，可通過社保卡查詢，每月都有部分資金計入個人賬戶，根據目前暫行的規定，在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數的2%計入；在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入；在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入；退休（職）人員按照本人月養老金的4.5%計入，其中70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入，70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

　　大病救助個人不交費

　　我市的大病醫療保險，兩類醫保的資金來源完全不同，職工大病醫療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數總額0.2%的標準，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉；另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人個人賬戶中代扣。居民大病醫療保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫療保險基金中劃轉。

　　而大病救助則不用參保人交費，兩類醫保的資金都由財政投入，每年預算安排一定資金，由市、區（市）兩級財政按照1:1比例分擔，同時接受社會捐助和各種形式的贊助。當社會醫療保險基金收不抵支時，由市、區（市）財政給予補貼。

　　關鍵詞：門診大病 費用最高可報銷九成

　　門診大病是我市對部分病種，實施的特殊醫保政策，門診上買藥可獲得較高比例報銷，原則是病種準入、定點醫療。一個年度內，參保人在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診大病醫療費用，起付標準以上的部分，由醫保基金分檔報銷。

　　職工醫保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%；在社區定點醫療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。

　　居民醫保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區定點醫療機構，支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構，使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的費用不予支付。

　　關鍵詞：大病保險 個人負擔費用有三項

　　在征求意見稿中，首次明確了大病醫療保險的報銷政策，納入支付范圍的包括參保人在定點機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個人負擔的下列費用：（一）符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用；（二）符合統籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用；（三）乙類藥品、醫療服務項目、醫療服務設施納入統籌支付范圍前，個人按照自負比例負擔的醫療費用。

　　針對第（一）項費用，職工醫保參保人可報銷90%，居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內最高支付40萬元。

　　針對第（二）、（三）項費用，在一個年度內累計超過大病保險起付標準以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、60%、50%；其中尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、70%、60%。一個年度內最高支付20萬元。

　　關鍵詞：住院報銷 住院治療有個人起付線

　　我市對基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用設立起付標準，一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行。也就是說，參保人住院結算時，起付線的額度不能納入報銷，由個人承擔，超過的部分再按照相應標準報銷。

　　參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。

　　統籌內醫療費分檔報銷

　　參保人在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內的醫療費用，指的是可納入報銷范圍的費用，有的治療項目或藥品不在醫保目錄或大病救助目錄中，即為統籌外。這些費用的起付標準以上部分，由醫保基金分檔報銷。

　　職工醫保方面，參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統一支付比例為95%，退休（職）后支付比例統一支付比例為97%。

　　居民醫保方面，參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院，支付比例提高5個百分點。

　　參加職工醫保的靈活就業人員和居民醫保參保人，在定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。

　　關鍵詞：普通門診 少年兒童看小病能報銷

　　我市早在2008年就建立門診統籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區定點機構發生的普通門診費用，也能報銷一部分，隨著歷年來的提高，部分參保人的報銷比例已經最高達到70%，覆蓋范圍也越來越大。

　　職工社會醫療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元。

　　居民社會醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元；大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。值得注意的是，新辦法將少年兒童也納入了門診統籌的受益范圍。

　　職工和居民社會醫療保險參保人使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。

　　關鍵詞：待遇管理 享受待遇必須連續繳費

　　符合參加職工醫保條件的人員，應當在3個月內及時辦理參保繳費。連續繳費不滿6個月（以下稱等待期）的，只享受基本醫療保險個人賬戶待遇；連續繳費滿6個月后，按照規定享受職工醫保待遇。

　　在本市連續參加居民醫保的參保人參加職工醫保后，在連續繳費6個月內，享受個人賬戶待遇，并按原居民保險標準享受職工醫保待遇；連續繳費滿6個月后，按照規定享受職工醫保待遇。畢業當年度參加職工醫保的全日制應屆畢業生、轉業或復員一年內參加職工醫保的軍轉干部和復員退伍軍人，以及其他符合政策的人員，從繳費次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

　　此外，參保人員不得同時享受本市職工醫保待遇和居民醫保待遇，也不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的醫保待遇。

　　（記者 陳珂）