?　　近日，本市出臺了《關(guān)于完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理有關(guān)問題的通知》（下稱《通知》）。作為《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的配套實(shí)施細(xì)則，《通知》對本市門診大病資格管理、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算 、費(fèi)用審核等內(nèi)容做出了具體規(guī)定。特別值得提醒的是，門診大病患者2015年在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診大病費(fèi)用之前，必須先結(jié)清2014年的費(fèi)用 ；2015年第一次就診時(shí)，應(yīng)攜帶原門診大病證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)新的門診大病證，同時(shí)打印門診大病信息。

　　A 新政帶來的新變化

　　1型糖尿病可以辦門診大病了

　　自2015年起，全市城鄉(xiāng)參保人實(shí)行統(tǒng)一的門診大病病種及資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，廣大農(nóng)村參保人的門診大病病種擴(kuò)大到54種。

　　為進(jìn)一步減輕1型糖尿病患者的門診負(fù)擔(dān)，《通知》規(guī)定，須依賴胰島素治療的1型糖尿病參保患者，經(jīng)住院確診為1型糖尿病，提供相關(guān)的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種辦理門診大病。

　　部分門診大病審批可即時(shí)辦理

　　根據(jù)《通知》規(guī)定，市內(nèi)六區(qū)（市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、西海岸新區(qū)）的部分門診大病審批業(yè)務(wù)下放到具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批。參保患者初次申辦惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病大病病種的，可以到符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理。

　　門診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算

　　《通知》規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診大病患者發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，其發(fā)生的門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后 ，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月與市、區(qū)（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　此外，根據(jù)《通知》規(guī)定，器官移植患者門診大病看病報(bào)銷時(shí)應(yīng)注意：定點(diǎn)在特供藥店的器官移植患者所有門診治療的藥品（合并惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析病種除外）應(yīng)在特供藥店領(lǐng)取和結(jié)算。患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診后，屬門診大病核定病種檢查檢驗(yàn)的相關(guān)費(fèi)用，由本人墊付，憑門診大病專用病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告和定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)票，到特供藥店結(jié)算；屬門診大病核定病種使用的藥品，憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時(shí)結(jié)算。

　　第一次就診記得舊證換新證

　　另外，因新舊門診大病制度存在一定差異，尤其是門診大病患者由以前個(gè)人醫(yī)療年度統(tǒng)一過渡到自然年度，市人社部門提醒廣大參保人：一是門診大病患者2015年在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診大病費(fèi)用之前，必須先結(jié)清2014年的費(fèi)用。二是門診大病患者于2015年第一次就診時(shí)，應(yīng)攜帶原門診大病證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)新的門診大病證，同時(shí)打印門診大病信息。

　　B 這些信息可能對您有幫助

　　哪些病可納入門診大病享受報(bào)銷

　　市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前本市共有54個(gè)病種可以辦理門診大病證，具體病種如下：尿毒癥透析治療；惡性腫瘤；器官移植；白血病；高血壓病合并心、腦 、腎等并發(fā)癥；腦卒中后遺癥；慢性心功能不全；糖尿病合并心、腦 、腎 、眼等并發(fā)癥；特發(fā)性肺纖維化；支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張癥；腎病綜合征；慢性腎功能不全；再生障礙性貧血；溶血性貧血；骨髓增生異常綜合征；真性紅細(xì)胞增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；原發(fā)性骨髓纖維化；過敏性紫癜并腎病；特發(fā)性血小板減少性紫癜（原發(fā)性免疫性血小板減少癥）；尿崩癥；皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）；原發(fā)性醛固酮增多癥；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；白塞氏病（貝赫切特病）；系統(tǒng)性硬化癥；多發(fā)性（皮）肌炎；脂膜炎；癲癇；帕金森氏病；多發(fā)性硬化；重癥肌無力；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；肢端壞疽；股骨頭缺血性壞死；結(jié)核病；精神病；干燥綜合征；自身免疫性肝病；肝豆?fàn)詈俗冃裕伙B內(nèi)良性腫瘤綜合治療；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；慢性丙型病毒性肝炎；心、腦 、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療；血友病；肢端肥大癥；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；四氫生物蝶呤缺乏癥（BH4缺乏癥）；強(qiáng)直性脊柱炎；克羅恩病；戈謝氏病。

　　如何辦理門診大病證

　　根據(jù)最新《通知》，參保人員申辦門診大病證，需要根據(jù)自己的病情，填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請審批表》，并攜帶有關(guān)申報(bào)材料，主要包括申辦病種的相關(guān)門診病歷、出院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告，一寸免冠照片一張、社會(huì)保障卡等，報(bào)其參保地所在的市、區(qū)（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。其中 ，選擇定點(diǎn)在市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、西海岸新區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人申辦門診大病，到其選擇的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所屬的市內(nèi)各社保分局及嶗山區(qū)、城陽區(qū)、西海岸新區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理。

　　辦了門診大病能享啥待遇

　　符合條件的參保人之所以申辦門診大病證，是因?yàn)檗k了門診大病以后，能夠享受一系列的報(bào)銷待遇。具體說來，參保人一個(gè)年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)大病門診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　1、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50% ；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%。

　　2、居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診大病治療 ，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90% 、85%、80%,享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。

　　城市信報(bào)/信網(wǎng)記者 郝春梅

　　 （來源：半島網(wǎng)-城市信報(bào)） [編輯: 劉曉明]