齊魯晚報(bào)濟(jì)南4月17日訊(記者尹明亮 實(shí)習(xí)生劉鵬) 今年3月份，我省公布《關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》，將大病保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)居民中全面推開(kāi)。17日，記者從山東省居民大病保險(xiǎn)政策新聞發(fā)布會(huì)上了解到，《2014年山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)印發(fā)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用額度報(bào)銷的辦法，今年1月1日以來(lái)發(fā)生的居民大病醫(yī)療費(fèi)用都可以獲得補(bǔ)償。

　　據(jù)介紹，我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，分別是中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司。居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人35元，其中32元從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，其余3元由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)擔(dān)，參保居民本人不需再另行繳納保險(xiǎn)金。

　　在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面，與以往新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)8000元不同的是，2014年我省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元以上10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以下部分給予50%的補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上部分給予60%的補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。

　　作為從新農(nóng)合大病保險(xiǎn)到居民大病保險(xiǎn)的過(guò)渡，對(duì)原新農(nóng)合大病保險(xiǎn)所確定的20類重大疾病，今年將單獨(dú)給予補(bǔ)償，而且原先不享大病保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民今年患這20類疾病后也可按同樣的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷辦法為個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以上(含1萬(wàn)元)的部分，給予73%的補(bǔ)償，1萬(wàn)元以下的部分給予17%的補(bǔ)償。患20類重大疾病以外的其他疾病發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法給予補(bǔ)償。但從2015年起，按病種報(bào)銷的辦法將不再實(shí)施，全部實(shí)行按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

　　根據(jù)實(shí)施方案，我省從今年4月1日起，全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度，2014年1月1日以來(lái)發(fā)生的居民大病醫(yī)療費(fèi)用都可以獲得補(bǔ)償。省人社廳工作人員介紹，目前全省各市居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都已經(jīng)開(kāi)始接受居民的報(bào)銷材料，全省已有962人次獲得了大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

　　流程 報(bào)銷可與基本醫(yī)保一并結(jié)算

　　居民大病保險(xiǎn)是作為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充而設(shè)立的，目的在于進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為方便參保群眾費(fèi)用報(bào)銷，參保人在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含異地就醫(yī))治療的，出院時(shí)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算，所需醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保居民在不能實(shí)行即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含異地就醫(yī))治療的，需到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷。參保居民辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的憑證材料按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，這樣可以避免群眾多跑腿，在費(fèi)用報(bào)銷方面減少一些不必要的麻煩。

　　算賬 治病花30萬(wàn)，大病保險(xiǎn)怎么算

　　對(duì)患20類重大疾病的參保人來(lái)說(shuō)，可同時(shí)享受按病種補(bǔ)償和按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償兩種方式，但每個(gè)人年最高補(bǔ)償限額依然為20萬(wàn)元。以一位濟(jì)南居民為例，患大病共花去醫(yī)療費(fèi)30萬(wàn)元，假如政策范圍內(nèi)費(fèi)用27萬(wàn)元，按照濟(jì)南居民醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例以及濟(jì)南居民醫(yī)保最高19.6萬(wàn)元的支付限額，可以通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷約11萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分共16萬(wàn)元。

　　大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷呢？按照規(guī)定，10萬(wàn)元以下部分，扣除1萬(wàn)元起付標(biāo)準(zhǔn)后按50%報(bào)銷4.5萬(wàn)元，剩下的6萬(wàn)元按60%報(bào)銷3.6萬(wàn)元，這樣大病保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷8.1萬(wàn)元。如果加上基本醫(yī)保報(bào)銷的11萬(wàn)元，總共報(bào)銷19.1萬(wàn)元，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)為10.9萬(wàn)元。

　　約束 承保保險(xiǎn)公司利潤(rùn)不得超2%

　　居民大病醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，其中，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司負(fù)責(zé)淄博、東營(yíng)、濟(jì)寧、威海、萊蕪、臨沂、德州、聊城、濱州9個(gè)市的居民大病保險(xiǎn)承辦工作，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司負(fù)責(zé)我省其余8個(gè)市的承辦工作。

　　承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在利潤(rùn)方面被有所限制，承辦居民大病保險(xiǎn)盈利不超過(guò)當(dāng)年籌集居民大病保險(xiǎn)資金總額的2%，超過(guò)的部分應(yīng)返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，虧損則由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但如果2015年經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)原商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繼續(xù)承辦大病保險(xiǎn)，其虧損超過(guò)4%的部分通過(guò)調(diào)整政策適當(dāng)解決。

　　數(shù)據(jù) 我省醫(yī)保覆蓋率達(dá)97%以上

　　在17日的山東省居民大病保險(xiǎn)政策新聞發(fā)布會(huì)上，山東省人社廳廳長(zhǎng)韓金峰透露，目前，我省17市新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、檔案等向人社部門的移交已基本完成，城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系初步形成，8月底前將全面完成兩項(xiàng)制度的整合。

　　另外，我省參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)1813萬(wàn)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民參加農(nóng)村合作醫(yī)療的7500萬(wàn)人，覆蓋率已達(dá)到97%以上。職工、居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到75%和70%以上。