?　　日前，山東省衛(wèi)生計生委印發(fā)《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南（試行版）》（以下簡稱《工作指南》）。

　　《工作指南》對家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊組建、簽約原則、簽約服務(wù)包的設(shè)計原則、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約服務(wù)流程、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊與二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程、簽約服務(wù)方式等內(nèi)容做出規(guī)定。

　　團(tuán)隊組建：每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過200戶，人數(shù)600人左右　　

　　《工作指南》要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊可以根據(jù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和能力，結(jié)合實際確定組建方式。可采取由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3＋X”的模式。“X”為其他跨團(tuán)隊服務(wù)的支持人員。也可采取由家庭醫(yī)生、護(hù)士組成的“2＋X”的模式，將公共衛(wèi)生醫(yī)師或公共衛(wèi)生人員作為“X”，跨團(tuán)隊和網(wǎng)格開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)；中醫(yī)類別醫(yī)師既可以作為家庭醫(yī)生參與組建核心全科團(tuán)隊，也可以作為專科醫(yī)師以“X”身份跨團(tuán)隊提供中醫(yī)簽約服務(wù)。

　　專業(yè)水平和年資比較高、在當(dāng)?shù)厝罕娭蟹浅Ｓ杏绊懥Φ募彝メt(yī)生，可以建立以個人名字命名的家庭醫(yī)生工作室，跨網(wǎng)格提供簽約服務(wù)。

　　根據(jù)團(tuán)隊成員的資質(zhì)情況，以實現(xiàn)專全結(jié)合、分級管理為原則和目標(biāo)，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊分為一級、二級和三級團(tuán)隊。

　　一級團(tuán)隊是由全科醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員組成的全科核心團(tuán)隊；二級團(tuán)隊是由一級團(tuán)隊和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師組成的橫向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊；三級團(tuán)隊由二級團(tuán)隊和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)聯(lián)體）專科醫(yī)生組成的縱向?qū)ＨY(jié)合團(tuán)隊。

　　家庭醫(yī)生團(tuán)隊實行隊長負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊長可由家庭醫(yī)生、年資較高的社區(qū)護(hù)士或具有行政管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任。團(tuán)隊成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務(wù)工作。原則上每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊負(fù)責(zé)600戶家庭，不超過800戶；人數(shù)在2000人左右。每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過200戶，人數(shù)600人左右。

　　簽約原則：按網(wǎng)格選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊，居民可跨區(qū)域簽約

　　簽約團(tuán)隊與居民實行雙向選擇，居民根據(jù)自愿原則選擇服務(wù)團(tuán)隊。實施初期一般按網(wǎng)格選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊。一個居民同期只能簽約一個團(tuán)隊，鼓勵就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。共同生活的家庭成員多人同時簽約時，盡量選擇同一家庭醫(yī)生一級團(tuán)隊；家庭成員中如有特殊人群，可以簽約以該一級團(tuán)隊為核心組成的二級、三級團(tuán)隊。簽約服務(wù)周期原則為一年，期滿居民自愿續(xù)約、解約或更換團(tuán)隊。

　　簽約服務(wù)包的設(shè)計原則是：簽約服務(wù)包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同可分為基礎(chǔ)、初級、中級和高級服務(wù)包。

　　基礎(chǔ)服務(wù)包：以基本公共衛(wèi)生個體服務(wù)為主要內(nèi)容，有條件的地區(qū)可將重大公共衛(wèi)生服務(wù)納入服務(wù)內(nèi)容。

　　初級服務(wù)包：針對服務(wù)對象身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險類型的不同，選擇針對性強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高、實施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)的中、西醫(yī)基本醫(yī)療項目和基層適宜技術(shù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級服務(wù)包。

　　中級、高級服務(wù)包：充分考慮群眾健康管理服務(wù)需求和承擔(dān)能力，進(jìn)一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級、高級服務(wù)包群。

　　服務(wù)內(nèi)容：為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”

　　《工作指南》指出，要為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)（原則：小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀）包括：開展預(yù)約就診，提供社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病的中西醫(yī)診治。二級以上醫(yī)院優(yōu)先轉(zhuǎn)診、會診。為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”，享受醫(yī)保差異化政策。在約定時間提供及時有效的醫(yī)藥咨詢及指導(dǎo)。享受“互聯(lián)網(wǎng)+”和健康信息化相關(guān)服務(wù)。

　　公共衛(wèi)生服務(wù)包括：建立和完善居民健康檔案，動態(tài)管理更新，定期復(fù)核維護(hù)。根據(jù)居民實際情況，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供針對性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。其他針對居民個體的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

　　健康管理服務(wù)包括：為簽約居民進(jìn)行身體健康狀況評估。根據(jù)健康評估狀況，為簽約居民提出切實可行的健康指導(dǎo)和危險因素防控措施，制定個性化健康管理方案。結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供個體健康教育、隨訪和健康管理指導(dǎo)、定期健康管理效果評估、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測指導(dǎo)。

　　個性化服務(wù)包括：依據(jù)有關(guān)規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在工作時間和能力范圍內(nèi)可提供的家庭病床、上門服務(wù)；根據(jù)居民個體差異化需求，提供個性化醫(yī)療服務(wù)。

　　服務(wù)方式：可以在居委會或社區(qū)內(nèi)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室

　　家庭醫(yī)生團(tuán)隊根據(jù)簽約居民的健康狀況，采用人群分類、服務(wù)分層、團(tuán)隊分級的基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

　　家庭醫(yī)生可采取多種形式開展服務(wù)，如門診就診、入戶面對面、電話隨訪，遠(yuǎn)程醫(yī)療，特需者可開展上門服務(wù)、錯時服務(wù)。

　　可利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、移動終端和信息化手段為簽約居提供在線簽約、預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集、居民健康檔案查詢等服務(wù)。

　　服務(wù)半徑較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以在居委會或社區(qū)內(nèi)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，配備一定的服務(wù)設(shè)施，采取預(yù)約方式，定期到社區(qū)進(jìn)行巡診，方便簽約居民就近接受服務(wù)。（趙波）

　　 [編輯: 劉曉明]