?　　半島記者 肖玲玲

　　

　　12月1日，記者從市政府新聞辦獲悉，市政府日前印發了《關于建立補充醫療保險制度的實施意見》（以下簡稱“意見”），提出本市將從2017年1月1日起，在全國率先實施補充醫療保險制度。參保人在享受基本醫保、大病醫保待遇的基礎上，臨床治療必需的特殊藥品和醫用耗材，費用報銷比例將由原來的70%提高到80%；參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用，一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元。

　　補充醫療保險制度包括三種補充醫保模式，分別是全民補充醫療保險、團體補充醫療保險、個人補充醫療保險。其中，全民補充醫療保險由政府主導，覆蓋全民，全市810萬參保職工和城鄉居民人人可以享受補充醫保待遇，對原有單一的“醫保大病救助制度”向社會保險制度進行融合完善和轉換拓展，強化制度的可持續性。實現多元籌資，在不新增財政和個人負擔的前提下，通過調整醫保支出結構、盤活存量資金，籌資規模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時參照本市建立長期護理保險制度的做法，從歷年統籌結余基金中一次性劃轉30億元，專項用于補充醫保儲備金，基金運行的可持續性大大增強。在拓展保障內容方面，對重特大疾病患者使用基本醫保之外、治療必需、療效顯著、費用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材，以及依托醫保定點的專業化檢驗檢查機構實施的精準診療項目等，在專家論證、談判團購的基礎上納入支付范圍，實施精準保障，最大限度防止因病致貧、因病返貧。

　　團體補充醫療保險主要是在基本醫保的基礎上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團體補充醫療保險。支持商業保險機構開發適宜產品，通過推進健康風險與財富管理降低發病率和住院率。推動實施企業補充醫療保險，對按工資總額5%以內繳納的補充醫療保險費，列入企業成本，并確定相應的待遇標準。

　　此外，個人補充醫療保險則主要面向全市參保人，由商業保險公司承擔主體保障責任，提供超基本的個性化的保障服務，個人可自愿選擇。

　　據悉，目前青島全民補充醫療保險的實施細則即將印發，將于2017年1月1日同步實施，團體補充醫療保險和個人補充醫療保險的具體實施辦法，后續將適時推出。至此，青島市“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次保障體系基本形成。

　　解讀

　　參保范圍：全民補充醫保覆蓋810余萬人

　　意見指出，凡按照青島市人民政府第235號令的規定，參加青島市社會基本醫療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮職工及城鄉居民，均應參加青島市全民補充醫療保險并按規定繳納相關費用。目前，本市社會醫療保險參保人810余萬人，其中城鎮職工328萬人、城鄉居民483萬人。這些參保人，均應在參加社會醫療保險的基礎上，參加全民補充醫療保險并享受相關待遇。

　　為杜絕投機參保行為，規定未參加社會基本醫療保險或中斷基本醫療保險待遇的，不得單獨參加補充醫療保險并享受相關待遇。除規定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫療保險的，設定待遇等待期。所謂“規定情形”，就是對于軍轉干部、大學生、新生兒，以及正常轉移接續醫保關系的人員，進入青島市以后不設立基本醫保和補充醫保的待遇等待期。除此之外，對從外地轉入本市戶籍的參保成年居民和學齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機構注冊的學齡前兒童需享受基本醫保待遇一年以后，方可享受補充醫保當中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務項目報銷待遇，2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。

　　保障待遇：特材特藥報銷由70%提高到80%

　　據悉，青島先前制定了《青島市補充醫療保險特殊藥品和特殊醫用耗材及精準診療項目目錄》，將基本醫療保險保障范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料（以下簡稱特藥特材），以及依托醫保定點的專業化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術中心、化療中心、透析中心等實施的精準診療項目等，在專家論證、談判準入的基礎上納入目錄。目前，青島市全民補充醫保制度中，納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　這也就是說，明年1月1日以后，參保人在享受基本醫保、大病醫保待遇（職工最高報銷80萬元、居民最高報銷78萬元）的基礎上，參保人使用上述臨床治療必需的35種特殊藥品和醫用耗材，費用報銷比例由原來的70%提高到80%。同時，參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用，一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分，支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元。

　　值得一提的是，對于撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣等弱勢群體，除了在醫療保險費的繳納方面給予減免外，還在大額醫療費的保障上取消上述5萬元報銷“門檻”，直接進入報銷程序，最大限度地防止因病致貧、因病返貧。

　　每人每年20元，不需個人履行

　　意見指出，為了不增加財政負擔，增強基金的可持續性，全民補充醫療保險基金通過多元化籌資等方式進行籌集。主要包括三個方面的資金來源：一是原大病醫療救助資金，這項資金總量為每年2.7億元。仍按照235號政府令的規定，由市本級和各區（市）兩級財政按1：1比例分擔。這項資金并入全民補充醫保基金以后，原則上維持原資金量不變，不再增加。

　　第二，個人繳費，按照權利義務對等和以收定支的原則，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標準繳納補充醫療保險費，既體現個人義務又不加重繳費負擔。不過，這個繳費義務不需要個人單獨履行，而是由社會保險經辦機構從職工醫保個人賬戶增加的部分中劃轉，從居民醫保已繳納的醫療保險費中劃轉。

　　第三，職工醫保個人賬戶資金增值部分，主要是個人醫保賬戶資金保值增值部分。這項資金每年大約1.2億元左右。

　　上述三項資金，每年可籌集的資金量大大增加，籌集總量由原來財政資金單一來源的2.7億元，增加到目前的每年5.5億元左右，保障能力大幅度提高。全民補充醫療保險基金的籌集標準和渠道，根據基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整。另外，為增強補充醫保基金的可持續性，參照青島護理保險制度的資金籌集辦法，調整醫保基金結構，從基本醫療保險統籌基金歷年累計結余中一次性劃轉30億元，作為補充醫保的專項儲備金。

　　鏈接：如何申請特藥特材保障待遇？

　　參保患者經責任醫生評估，并由責任醫師所在醫院醫保辦對《青島市全民補充醫療保險專家評估表》蓋章確認后，參保患者持《青島市全民補充醫療保險專家評估表》及相關醫療文書（住院病歷、含有記錄特藥、特材及精準診療項目治療方案的病歷、醫學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等）、居民參保人需要攜帶戶口簿，患者填寫《青島市全民補充醫療保險待遇申請表》（青島市人力資源社會保障網自主下載打印），向市社會保險經辦機構提出申請。參保患者申請特藥、特材待遇資格，不受特藥、特材協議約定救助人數上限限制。參保患者不能因同一病種同時申請享受兩種及以上特藥保障待遇。

　　哪些項目不被納入保障范圍？

　　據介紹，非疾病治療項目、特需醫療服務項目、主要起營養滋補作用的藥品費用等不予納入全民補充醫療保險保障范圍。主要包括：參保患者在非醫療保險定點醫療機構或非規定的定點醫藥機構發生的醫療費用；參保患者在定點醫療機構發生的醫療費用，未按有關規定的要求及規范的方式方法錄入醫療保險信息管理系統的醫療費用；特藥、特材救助的救助對象違反定點取藥制度，擅自在非指定的定點醫藥機構購取大病醫療救助準入的特藥、特材品種而發生的費用；違規在非本人門診大病定點醫院發生的門診大病費用；長期醫療護理發生的個人自費費用；普通門診統籌、健康與慢病管理發生的個人自費費用；各類生活護理費（如空調費、取暖費、陪護費等）；主要起營養滋補作用的藥品（包括國家醫療保險藥品目錄中明確規定單方不予支付的名貴中藥材）；特需醫療服務項目類（如點名手術附加費）；非疾病治療項目類（如各種預防、保健性診療項目以及美容、非功能性整容等）；PETCT、達芬奇手術機器人等范圍外大型醫療設備進行的檢查治療項目；各種康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各類器官或組織移植的器官源或組織源；各種科研性臨床驗證性的診療項目；在港澳臺及其它國家發生的醫療費用；非醫囑發生的、超適應癥、超量使用等違規醫療費用；準入協議約定的救助周期用量限額以上部分的費用；特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費用。

　　 [編輯: 劉曉明]