?　　■分析　糾紛雖多,投保人勝訴也居多

　　隨著人們的生活水平明顯提高,購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的意識(shí)也逐漸增強(qiáng),因此保險(xiǎn)合同糾紛也隨之“水漲船高”。

　　在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上輸入關(guān)鍵字“保險(xiǎn)合同糾紛”,記者看到,2003年至今,全國(guó)一共能搜索到的案件數(shù)量是165685個(gè),其中2003年到2008年都較少,自2009年開(kāi)始呈逐漸增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),近3年來(lái)穩(wěn)定在每年數(shù)萬(wàn)起的數(shù)量。

　　具體案件數(shù)量為:2008年121件；2009年649件；2010年1313件；2011年1421件；2012年3052件；2013年13807件；2014年54858件；2015年41831件；2016年至今27080件。其中青島法院近幾年能搜索到的案例總數(shù)為3104件。記者通過(guò)比對(duì)數(shù)據(jù)和采訪相關(guān)法官了解到,在保險(xiǎn)合同糾紛中以交通事故引起的訴訟為主,大概占到總案件量的近八成。

　　“這和近些年來(lái)車(chē)輛保有量的增加有關(guān),”市中院民六庭法官林偉光表示,從目前受理的保險(xiǎn)案件來(lái)看,市民基本上買(mǎi)了車(chē)就會(huì)買(mǎi)保險(xiǎn),但其他的如人身、健康和意外等保險(xiǎn)買(mǎi)的數(shù)量相對(duì)較少,且出險(xiǎn)的幾率也較之車(chē)輛少得多,這是造成車(chē)損險(xiǎn)案件糾紛較多的主要原因。

　　“這類(lèi)糾紛焦點(diǎn)集中在對(duì)車(chē)損的定價(jià)和評(píng)估上。”林偉光介紹,對(duì)于車(chē)主找專業(yè)機(jī)構(gòu)作出的車(chē)損評(píng)估報(bào)告,不少保險(xiǎn)公司不認(rèn)可,認(rèn)為定價(jià)過(guò)高,從而引起了拒賠和糾紛。“但也不排除個(gè)別保險(xiǎn)公司在沒(méi)有證據(jù)的情況下拒賠,比如有一個(gè)案子是保險(xiǎn)公司懷疑投保人酒駕,但是沒(méi)有證據(jù)。這種情況下法院肯定是支持證據(jù)充分的一方。”林偉光表示,投保人起訴保險(xiǎn)公司拒賠的案件中,總體來(lái)說(shuō)法院對(duì)投保人支持的居多。

　　盡管勝訴的幾率較大,然而依然有不少投保人因嫌訴訟周期長(zhǎng)或者別的原因而放棄了主張自己的權(quán)益。業(yè)內(nèi)人士表示,商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)是追逐利潤(rùn),盡管不少拒賠案例經(jīng)過(guò)法院判決后支持了投保人,但只要有投保人不去起訴維權(quán),保險(xiǎn)公司從中依然有利可圖。

　　記者了解到,除了訴訟途徑,市民還可以通過(guò)本市保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心對(duì)該類(lèi)糾紛進(jìn)行調(diào)解。2012年12月,最高人民法院與中國(guó)保監(jiān)會(huì)將青島確立為保險(xiǎn)糾紛訴訟與調(diào)解對(duì)工作接機(jī)制試點(diǎn)地區(qū)。2013年6月27日,青島中院與青島保監(jiān)局依托青島市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的保險(xiǎn)合同糾紛調(diào)解中心,成立“青島市保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心”,并向青島市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)授牌。目前,除市中院以外,本市保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心在基層法院也設(shè)有基層工作站。截至2015年6月底,當(dāng)事人共申請(qǐng)調(diào)解867件,達(dá)成調(diào)解協(xié)議或和解534件,調(diào)解成功率62%,調(diào)解后履行率100%。

　　三大拒賠理由

　　拒賠理由之1　未如實(shí)告知

　　不少保險(xiǎn)消費(fèi)者有這樣的體會(huì),投保的時(shí)候,在健康告知那一欄,代理人會(huì)讓自己全部打“否”,不論被保險(xiǎn)人、投保人是否有過(guò)往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司就會(huì)從各大醫(yī)院調(diào)取病歷,最后給一句“你當(dāng)初沒(méi)有如實(shí)告知,我們不賠。”

　　事實(shí)上,這樣對(duì)消費(fèi)者是很不公平的。因?yàn)樵谕侗r(shí),大部分消費(fèi)者是因?yàn)槭韬龌蜻^(guò)錯(cuò),沒(méi)有如實(shí)填寫(xiě)健康史。不論何種原因,保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中,其實(shí)是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險(xiǎn)公司不做這個(gè)主動(dòng)調(diào)查、核保的工作,只是按照投保方填寫(xiě)的材料判斷。結(jié)果,發(fā)生事故后,又說(shuō)被保險(xiǎn)人、投保人沒(méi)有如實(shí)告知,所以拒賠。

　　為此,我國(guó)新保險(xiǎn)法也是與國(guó)際接軌,新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行上,保險(xiǎn)公司必須先行詢問(wèn),也就是“詢問(wèn)告知”原則,投保人沒(méi)有“主動(dòng)告知”義務(wù)。一方面認(rèn)定保險(xiǎn)公司在接受投保、承保過(guò)后兩年內(nèi),如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果兩年過(guò)去了,保險(xiǎn)公司仍然沒(méi)發(fā)現(xiàn)情況,或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險(xiǎn)方溝通,等到發(fā)生了再以此為理由拒賠,就不能成立了。

　　今后如果因?yàn)轭?lèi)似的原因被保險(xiǎn)公司拒賠,消費(fèi)者一定要心里有數(shù),自己具體到底是什么情況,能否用這新保險(xiǎn)法第十六條來(lái)反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

　　拒賠理由之2　“觀察期”免責(zé)

　　去年3月26日,老王給自己買(mǎi)了一份終身壽險(xiǎn),附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢(qián)打到保險(xiǎn)公司賬戶后,保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無(wú)任何疾病癥狀。然而5個(gè)月后,老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌,便向保險(xiǎn)公司索賠,但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效,但還有180天的重大疾病觀察期,對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　在健康保險(xiǎn)中,常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi),即使發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同,如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天,重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立,第二年開(kāi)始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。

　　目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小,但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”,從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā),在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長(zhǎng)度,盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。

　　拒賠理由之3　未及時(shí)報(bào)案

　　上海人史東駕車(chē)去外地談生意的時(shí)候遭遇了事故,后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш?duì)認(rèn)定,史東在事故中負(fù)次要責(zé)任,應(yīng)承擔(dān)30%的車(chē)損責(zé)任。為此,史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車(chē)后,實(shí)際支付了12230元。由于在外地還有工作在身,加上修車(chē)耽誤了一天,史東第三天才回到上海,并撥打了保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。然而保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償。理由是其保險(xiǎn)合同條款中有“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司,否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定,而史東報(bào)案已是事發(fā)后的第三天,超過(guò)了48小時(shí),因此拒賠。史東覺(jué)得自己只是晚報(bào)了一天,而且并非故意,于是起訴該保險(xiǎn)公司要求賠償。

　　我國(guó)《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定:“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分,不承擔(dān)賠償責(zé)任。”

　　然而法院認(rèn)為,首先,何為“及時(shí)”,法律并沒(méi)有明確規(guī)定。第二,就算沒(méi)有及時(shí)通知,也不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的當(dāng)然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險(xiǎn)人或受益人主觀上存在故意或者因重大過(guò)失而沒(méi)有及時(shí)通知,史東未能及時(shí)報(bào)案是出于出差在外工作繁忙,一時(shí)疏忽,并不是故意為之,該保險(xiǎn)公司拒賠的理由顯然不夠充分。因此法院最后判決史東勝訴,責(zé)令該保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同賠償史東的損失。

　　征集　遇保險(xiǎn)糾紛可撥打本報(bào)熱線

　　如果您在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)或者理賠過(guò)程中遇到了糾紛歡迎撥打本報(bào)熱線電話96663反映。

　　（來(lái)源：半島網(wǎng)-半島都市報(bào)）