?　　■分析　糾紛雖多,投保人勝訴也居多

　　隨著人們的生活水平明顯提高,購買商業保險的意識也逐漸增強,因此保險合同糾紛也隨之“水漲船高”。

　　在中國裁判文書網上輸入關鍵字“保險合同糾紛”,記者看到,2003年至今,全國一共能搜索到的案件數量是165685個,其中2003年到2008年都較少,自2009年開始呈逐漸增長的態勢,近3年來穩定在每年數萬起的數量。

　　具體案件數量為:2008年121件；2009年649件；2010年1313件；2011年1421件；2012年3052件；2013年13807件；2014年54858件；2015年41831件；2016年至今27080件。其中青島法院近幾年能搜索到的案例總數為3104件。記者通過比對數據和采訪相關法官了解到,在保險合同糾紛中以交通事故引起的訴訟為主,大概占到總案件量的近八成。

　　“這和近些年來車輛保有量的增加有關,”市中院民六庭法官林偉光表示,從目前受理的保險案件來看,市民基本上買了車就會買保險,但其他的如人身、健康和意外等保險買的數量相對較少,且出險的幾率也較之車輛少得多,這是造成車損險案件糾紛較多的主要原因。

　　“這類糾紛焦點集中在對車損的定價和評估上?！绷謧ス饨榻B,對于車主找專業機構作出的車損評估報告,不少保險公司不認可,認為定價過高,從而引起了拒賠和糾紛?！暗膊慌懦齻€別保險公司在沒有證據的情況下拒賠,比如有一個案子是保險公司懷疑投保人酒駕,但是沒有證據。這種情況下法院肯定是支持證據充分的一方。”林偉光表示,投保人起訴保險公司拒賠的案件中,總體來說法院對投保人支持的居多。

　　盡管勝訴的幾率較大,然而依然有不少投保人因嫌訴訟周期長或者別的原因而放棄了主張自己的權益。業內人士表示,商業保險公司的本質是追逐利潤,盡管不少拒賠案例經過法院判決后支持了投保人,但只要有投保人不去起訴維權,保險公司從中依然有利可圖。

　　記者了解到,除了訴訟途徑,市民還可以通過本市保險糾紛調解中心對該類糾紛進行調解。2012年12月,最高人民法院與中國保監會將青島確立為保險糾紛訴訟與調解對工作接機制試點地區。2013年6月27日,青島中院與青島保監局依托青島市保險行業協會的保險合同糾紛調解中心,成立“青島市保險糾紛調解中心”,并向青島市保險行業協會授牌。目前,除市中院以外,本市保險糾紛調解中心在基層法院也設有基層工作站。截至2015年6月底,當事人共申請調解867件,達成調解協議或和解534件,調解成功率62%,調解后履行率100%。

　　三大拒賠理由

　　拒賠理由之1　未如實告知

　　不少保險消費者有這樣的體會,投保的時候,在健康告知那一欄,代理人會讓自己全部打“否”,不論被保險人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發生了保險事故,保險公司就會從各大醫院調取病歷,最后給一句“你當初沒有如實告知,我們不賠?！?br>
　　事實上,這樣對消費者是很不公平的。因為在投保時,大部分消費者是因為疏忽或過錯,沒有如實填寫健康史。不論何種原因,保險公司在核保過程中,其實是有能力調查到投保方健康狀況的。但保險公司不做這個主動調查、核保的工作,只是按照投保方填寫的材料判斷。結果,發生事故后,又說被保險人、投保人沒有如實告知,所以拒賠。

　　為此,我國新保險法也是與國際接軌,新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實告知義務的履行上,保險公司必須先行詢問,也就是“詢問告知”原則,投保人沒有“主動告知”義務。一方面認定保險公司在接受投保、承保過后兩年內,如果發現當初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果兩年過去了,保險公司仍然沒發現情況,或是發現了情況但不與被保險方溝通,等到發生了再以此為理由拒賠,就不能成立了。

　　今后如果因為類似的原因被保險公司拒賠,消費者一定要心里有數,自己具體到底是什么情況,能否用這新保險法第十六條來反駁保險公司的拒賠理由。

　　拒賠理由之2　“觀察期”免責

　　去年3月26日,老王給自己買了一份終身壽險,附加終身重大疾病險。錢打到保險公司賬戶后,保單也拿到了手上。當時老王去保險公司體檢時并無任何疾病癥狀。然而5個月后,老王發現自己罹患胃癌,便向保險公司索賠,但保險公司卻告知不承擔保險責任,因為老王的保單雖然在3月26日已生效,但還有180天的重大疾病觀察期,對觀察期內罹患重大疾病,保險公司不承擔保險責任。

　　在健康保險中,常常有免責期(或曰觀察期、等待期)的規定。指的是保險合同在生效的指定時期內,即使發生保險事故,保險人也不能獲得保險賠償。不同的產品責任觀察期也不相同,如短期醫療險的觀察期一般為30天,重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責期一般只在第一次投保時才設立,第二年開始在同一保險公司續保則不存在免責期了。

　　目前重大疾病險普遍都有免責期的規定。對被保險人來說,在免責期內罹患重病雖然概率很小,但這段時間畢竟是保險“真空期”,從最大限度防范風險的角度出發,在挑選健康險時也應該考慮免責期的長度,盡可能選擇免責期相對較短的保險。

　　拒賠理由之3　未及時報案

　　上海人史東駕車去外地談生意的時候遭遇了事故,后經當地交警支隊認定,史東在事故中負次要責任,應承擔30%的車損責任。為此,史東在當地的修理廠修理完車后,實際支付了12230元。由于在外地還有工作在身,加上修車耽誤了一天,史東第三天才回到上海,并撥打了保險公司的報案電話。然而保險公司卻拒絕賠償。理由是其保險合同條款中有“被保險人應當在保險事故發生的48小時內通知保險公司,否則保險公司有權拒絕賠償”的規定,而史東報案已是事發后的第三天,超過了48小時,因此拒賠。史東覺得自己只是晚報了一天,而且并非故意,于是起訴該保險公司要求賠償。

　　我國《保險法》第二十一條規定:“投保人、被保險人或受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任?！?br>
　　然而法院認為,首先,何為“及時”,法律并沒有明確規定。第二,就算沒有及時通知,也不能成為保險公司拒賠的當然理由。除非有證據證明投保人、被保險人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時通知,史東未能及時報案是出于出差在外工作繁忙,一時疏忽,并不是故意為之,該保險公司拒賠的理由顯然不夠充分。因此法院最后判決史東勝訴,責令該保險公司依照保險合同賠償史東的損失。

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