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制圖/徐國以

　　半島記者　李珍

　　“買的時候有一萬個理由讓你買,拒賠的時候也有一萬個理由”。近日,一家國內知名門戶網站所做的保險調查中網友對商業保險業的吐槽刷了屏。我國的保險業近年來發展迅猛,據2016年最新統計,保費收入連續三年大增。但耀眼的數據背后,保險業也存在粗放發展的問題。保險代理人數量激增帶來了保費的不斷上漲,然而服務跟不上、理賠難、拒賠官司激增也成為保險業廣受詬病的問題所在。在法院受理的保險合同糾紛中,保險公司的勝訴比率較低。業內人士表示,商業保險公司的本質是追逐利潤,因此在有些做法上有不規范之處,而消費者在買保險時一定要擦亮雙眼,謹慎對待合同,一旦遇到拒賠,要據理力爭,盡量爭取自己的權益。

　　■案例一

　　修車費高于市值遭拒賠

　　去年4月份,市民倪先生在永安財產保險股份有限公司青島分公司為自己的愛車購買了車輛損失險、第三者責任險、不計免賠特約險、機車輛損失險,保險金額為67900元。

　　2015年10月31日19時10分,倪先生的朋友閻先生開他的車與橋頭發生碰撞,致使車輛損壞。經青島市公安局交通警察支隊李滄大隊認定,閻先生承擔事故全部責任。倪先生在得知事故后報警的同時也通知了保險公司。

　　由于車輛損毀嚴重,倪先生修車花了39000多元,加上評估費一共是4萬余元,可他沒想到,找保險公司理賠時卻遭遇了拒賠。保險公司給出的理由是定損的價格過高,理賠車輛現在的實際價值只有33000元,而索賠金額已經高于汽車本身的價值。多次協商未果,倪先生隨即將該保險公司起訴到法院。

　　李滄法院審理認為,倪先生向保險公司投保機動車損失險、不計免賠特約險等險種,保險合同依法成立并有效,對雙方當事人均具有法律約束力。原被告爭議的焦點問題是被告應當賠付原告保險金的數額。

　　法院依法確認保險車輛損失為39435元。據合同條款中規定,車輛損失的計算方式為:車輛出廠日期為2009年3月6日,新車購置價為67900元,事故發生日期為2015年10月31日,至事故發生時折舊79個月,月折舊率為0.6%,事故發生時被保險車輛的實際價值系35715.4元。原告主張的車輛損失超過該車實際價值,李滄法院認為應按照保險車輛實際價值35715.4元來確定保險賠償金額。李滄法院一審判決永安財產保險股份有限公司青島分公司賠付倪先生保險金人民幣35715.4元。認證費人民幣1000元。

　　■案例二

　　新農合報銷,保險不賠了

　　2013年5月,平度市蓼蘭鎮后宅家村民委員會為包括張女士在內的二十多人投保團體意外傷害保險,醫療費的保險金額為10000元,賠付的方法為醫療費超過10000元按醫療費10000元賠付,未超過10000元在實際花費的數額內減100元,按90%賠償。保險期間為一年,受益人為張女士。

　　2013年9月8日,張女士因從事家務不慎從梯子上摔下,腰部受傷,經平度市人民醫院診斷為腰椎壓縮性骨折入院治療9天,花醫療費37859元,張女士在平度市農村合作醫療管理中心統籌范圍內報銷15815元。

　　事發后,家人拿著保險合同和病例等材料找投保的平安養老保險股份有限公司青島分公司理賠時卻遭到了拒賠。理由是:張女士的合理醫療費已由農村合作醫療全部賠償,被告不應再承擔保險責任。張女士只好將該保險公司告上法庭。

　　平度法院認為,當事人之間簽訂的人身保險合同合法有效,被告承擔給付責任的性質應為費用報銷型,不是原告主張的定額給付型。被告應在原告實際花費醫療費的范圍內扣除原告自費應付部分14966.17元和原告在平度市農村合作醫療管理中心報銷的15815.02元,被告應向原告賠償7707.89元。據此,平度法院判決平安養老保險股份有限公司青島分公司賠償原告張女士經濟損失7707.89元。

　　宣判后,保險公司不服,上訴至市中院,要求撤銷原判,駁回被上訴人訴訟請求。市中院審理后認為上訴理由不成立,駁回上訴,維持原判。

　　■案例三

　　隱瞞病情,拒賠還不退費

　　2011年9月,市民黃女士在太平洋人壽保險股份有限公司青島分公司投保了重大疾病保險,保險金額為6萬元,保險期間為終身。

　　2012年7月,黃女士突發疾病住院,經診斷為“腦出血并破入腦室；高血壓”,住院17天。黃女士出院后要求保險公司按保險合同賠付6萬元。保險公司給出的答復是,因黃女士隱瞞了其2011年4月28日患冠心病住院的事實,屬于故意不履行如實告知義務,該保險公司于2013年4月1日通知黃女士解除了保險合同,對保險合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保費。雙方協商不成,黃女士將保險公司告上法庭。

　　即墨法院審理查明,2011年9月9日,原告與被告簽訂了金享人生終身壽險(分紅型)和附加金享人生提前給付重大疾病保險合同,保險期間自2011年9月10日起至終身,投保份額6份,每份基本保險金額1萬元。附加金享人生提前給付重大疾病保險條款約定,黃女士在保險合同生效之日起180天后,被確診初次發生本附加險合同約定的重大疾病(含腦出血),保險人按照有效保險金額給付重大疾病保險金,主險合同和附加險合同終止。　　

　　即墨法院認為,保險公司以黃女士未盡如實告知義務為由于2013年4月1日通知解除保險合同,符合保險法規定和保險條款的約定,但法院同時認為,冠心病(或支氣管肺炎)與腦出血并破入腦室之間不存在必然的因果關系,保險公司因此拒賠法院不支持。一審判決保險公司支付原告黃女士重大疾病保險金6萬元。

　　■揭秘　買時把你捧上天,賠時玩失蹤

　　9月28日,某知名網站發出了一篇關于是否要購買商業保險的帖子,在投票中,贊成購買的占多數,但在評論區,對保險公司服務的吐槽卻占了主流。

　　“買保險的時候,業務員態度非常好,把你捧上天,一旦要理賠,業務員直接找不到了,整個過程把人當成詐騙犯各種審查各種跑斷腿。”網友徐潔兒的說法得到了多數網友的認可,大家吐槽的焦點也集中在理賠難上。“買個保險,合同十幾頁,一般人都不會仔細看,這樣就很容易掉進拒賠的陷阱。”

　　在網友的吐槽中,保險業內人員素質良莠不齊、流動頻繁、服務差、霸王條款隱性條款多、投保容易理賠難、保險業務員“銷售誤導”等問題紛紛浮出水面。其中銷售誤導造成的后果就是,在推銷時,業務員說得很好,導致很多客戶在簽訂合同時不看或者一些條款看不懂,最終出現理賠問題,甚至遭遇拒賠。

　　網友“業界良心”發帖稱:“我自己也在保險公司做過一年,談談個人的感受。首先我覺得保險不是一件壞事,但是,現在國內的保險行業的確是太不完善了,這個不完善不是保險本身,而是這個推行的制度。保險員在公司里面學得最多的,不是怎么去把保險本身了解清楚,而是怎么把保險推銷給客戶,保險員也不管賣出去的東西是不是真是客戶最需要的,當然也不是全部保險員都這樣,但大部分絕對都是這樣。另外保險還有一點,也是讓大家唾罵的,就是推銷的時候,幾乎什么都不用檢查,你簽字付款就行了,但出了問題理賠的時候,不讓你來回折騰個三五遍你休想拿到錢,而且還有一些限制,比如出了問題,三天之內一定要打給保險公司,要是你太忙搞忘了,過了三天,那對不起,沒有了……”

　　在青島某保險公司做過保險業務員的劉女士表示,自己40多歲了,做保險業務員不限制年齡和學歷也不看工作經歷,只要有一定的人脈就可以做。“說實話,推廣保險也不是很容易,需要一遍一遍地聯系客戶,簽合同的時候,詳細條款我自己都看不太明白。”

　　另一位保險業內人士張先生表示,現在保險業的運作模式就是大量招募業務員去推廣,業務員的收入主要靠提成,要想多賺錢只能想盡辦法去推銷,至于后期如何理賠,公司會處理。

　　對此,網友ppz表示“保險業要發展要從提高服務水平上下功夫,尤其是在保險理賠的細節上,而不是只簽了保險合同,目的就達到了,這也是中國的投保人面對理賠發怵的主要原因。”

　　對于近幾年國內保險業的發展和存在的問題,對外經貿大學保險學院教授王國軍分析認為,自2014年以來,受到新的保險業“國十條”等政策的支持,各地保險業的發展速度非常快。社會對保險市場的認可度在逐漸提高,尤其是這幾年保險監管部門對保險消費者的保護力度也在逐漸加大,并且還建立起了一套系統化、政策化的保護機制,所以保險行業的聲譽也在日益提高。一些保險業不斷提高自己的能力,為老百姓提供更多的服務。在這個過程當中,保險業的服務、產品都在變好,所以它的增長速度自然就會提高。

　　但在快速增長的成績背后,保險業也有隱憂。例如保險個人代理人數量增長過快,在個人代理人考試被取消之后,大量的代理人進入市場,增長速度非常快。代理人增長速度的大幅提高可能會在一定程度上推動保費上漲,但是效果卻并不理想。因為如果代理人的質量良莠不齊,但數量卻急劇增加,行業聲譽就會面臨很大的風險。