?　　國務(wù)院辦公廳日前印發(fā) 《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（以下簡稱 《意見》）。

　　《意見》要求，把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，堅持保基本、強基層、建機制，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。加強分類指導(dǎo)，下放相關(guān)權(quán)限，給予政策支持。

　　《意見》明確，2015年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)，以管理體制、運行機制、服務(wù)價格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

　　《意見》提出9方面31條改革任務(wù)：一是優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置。明確縣級公立醫(yī)院功能定位、床位規(guī)模、建設(shè)標準和設(shè)備配置標準，落實支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策。二是改革管理體制。建立統(tǒng)一高效、權(quán)責(zé)一致的政府辦醫(yī)體制，落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和經(jīng)營管理自主權(quán)，建立科學(xué)的績效考核制度，健全內(nèi)部管理制度。三是建立縣級公立醫(yī)院運行新機制。破除以藥補醫(yī)機制，理順醫(yī)療服務(wù)價格，落實政府投入責(zé)任。四是完善藥品供應(yīng)保障制度。降低藥品和高值醫(yī)用耗材費用，加強藥品配送管理和藥品采購全過程監(jiān)管。五是改革醫(yī)保支付制度。深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。六是建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。完善編制管理辦法和醫(yī)務(wù)人員評價制度。七是加強縣級公立醫(yī)院能力建設(shè)和信息化建設(shè)。八是加強上下聯(lián)動。推動醫(yī)療資源集約化配置，建立上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制，推動建立分級診療制度。九是強化服務(wù)監(jiān)管。嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。 據(jù)新華社

　　解讀

　　就地能看病大病不出縣

　　中國政府網(wǎng)8日發(fā)布的國務(wù)院辦公廳 《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》提出：2015年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)，以管理體制、運行機制、服務(wù)價格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

　　拿藥“開刀”：打掉藥價虛高

　　針對飽受詬病的以藥補醫(yī)問題，文件提出“所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開”；“縣級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道”；“醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府補助，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)”等。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明認為，文件拿藥“開刀”，這點抓得很準。首先要打掉藥價虛高，打掉以后，用這部分錢通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等方式去激勵醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，而患者用更低的價格享受藥品服務(wù)，最終使百姓受益。破除以藥補醫(yī)的成功標志應(yīng)該是藥品的虛高空間被擠掉，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有所調(diào)整，不再以藥品、耗材作為主要收入。

　　“破除以藥補醫(yī)是醫(yī)改的核心問題，由來已久，不能回避和等待。這個問題不解決，改革就難以取得效果。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，文件提出要 “完善藥品供應(yīng)保障制度”，可以說是醫(yī)改 “補上了很重要的一課”。此外，文件還提出要理順價格體系，落實政府責(zé)任，這也是摸到了公立醫(yī)院改革的脈絡(luò)，改革的邏輯、次序也更清晰。

　　分級診療：提升基層服務(wù)

　　大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院無人問津的惡性循環(huán)一直難以破解。這次出臺的文件提出提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力，推動醫(yī)療資源集約化配置，建立上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制，推動建立分級診療制度等措施，在不少專家看來是一個“亮點”。

　　“分級診療是醫(yī)改新的戰(zhàn)略布局。”王虎峰說，過去我們把分級診療看成是一項措施，現(xiàn)在認識到分級診療是一個整體的新的醫(yī)療服務(wù)體系的調(diào)整，這說明我國的醫(yī)改正在不斷深化、總結(jié)、摸索規(guī)律。

　　吳明認為，分級診療問題不解決，病人都去大醫(yī)院，無疑會增加百姓看病的直接費用和間接費用（交通費、住宿費等），還會導(dǎo)致醫(yī)保支出增高，加劇大醫(yī)院的“假性”資源短缺和病人“看病難、看病貴”。同時，病人越往大醫(yī)院跑，基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力就會越發(fā)下降，醫(yī)生找不到自身價值，影響到基層隊伍的穩(wěn)定和對人才的吸引力。因此，通過分級診療可以帶動整個醫(yī)療體系的變化，減少目前大醫(yī)院對基層衛(wèi)生機構(gòu)骨干和患者的“虹吸”現(xiàn)象。

　　綜合改革：激發(fā)基層活力

　　文件提出的 “深化綜合改革”也是一大亮點。吳明說，過去講加強基層服務(wù)體系建設(shè)，大家理解得更偏向硬件建設(shè)。這次綜合改革中的第一條就是“調(diào)動積極性”，調(diào)動基層醫(yī)生看病人的積極性，調(diào)動起來以后不僅能留住病人，醫(yī)生也可以體現(xiàn)其自身價值。

　　王虎峰指出，以往公立醫(yī)院改革的目標一直在提“維護公益性”，主要是說要發(fā)揮好的功能，讓患者受益。但同時還應(yīng)看到，作為醫(yī)療服務(wù)主體的醫(yī)生的利益。如果僅僅強調(diào)維護患者利益，醫(yī)生積極性調(diào)動不夠的話，很難發(fā)揮他們的主動性、積極性和創(chuàng)造性，醫(yī)改也就很難推進，這次文件提出“堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，充分發(fā)揮市場機制作用，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制”，這樣的說法體現(xiàn)了供需雙方并重。既要關(guān)照好患者利益，又要充分考慮到醫(yī)療服務(wù)者的積極性，保障他們的合法權(quán)益；還要考慮實際國情，讓公立醫(yī)院改革能持續(xù)健康發(fā)展。

　　記者注意到，2009年醫(yī)改方案出臺時只有原則性的一句話“調(diào)動醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性”，而這次出臺的文件明確提出要建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。 據(jù)新華社

　　落地

　　島城23家醫(yī)院已推行醫(yī)改

　　我市前年就啟動了綜合改革試點建立起科學(xué)的補償機制

　　記者從市衛(wèi)生計生委獲悉，我市目前已經(jīng)有23家縣級醫(yī)院實行了醫(yī)改。醫(yī)改實施后取消了藥品加成，市民看病得到實惠。醫(yī)改以破除“以藥補醫(yī)”為突破口，建立起科學(xué)的補償機制，并同步推進法人治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付方式、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度等綜合改革。

　　按照全省統(tǒng)一部署，前年2月1日起，我市在青西新區(qū)、即墨市8家政府辦的公立醫(yī)院啟動了以“取消藥品加成”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革試點工作，通過同步推進醫(yī)療服務(wù)價格、支付制度、人事分配改革等改革措施，試點醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長現(xiàn)象得到遏制，當年2-11月份，試點醫(yī)院藥占比下降5.5%，門診患者次均費用下降8%，醫(yī)藥總費用同比增幅減少12%，到前年底時為群眾節(jié)省醫(yī)藥費用近2億元。

　　即墨、青西新區(qū)的8家縣級公立醫(yī)院成為試點醫(yī)院，自2013年2月1日起，正式取消藥品加成，同時上調(diào)了住院診查費、護理費、床位費和手術(shù)費等共795項價格。醫(yī)改實行后，很大的一個亮點就是取消了以藥補醫(yī)，市民看病買藥很便宜。這樣就容易造成醫(yī)院收入的減少，因此參與醫(yī)改的醫(yī)院增加了財政投入和適當調(diào)高服務(wù)收費，但不增加患者看病的負擔(dān)。

　　如今，醫(yī)改的縣級醫(yī)院已經(jīng)有23家。

　　據(jù)參與醫(yī)改的膠州市人民醫(yī)院急診室醫(yī)生介紹，他們把原先醫(yī)院里加價15%的200多種藥物全部進行了價格更換。記者從膠州市衛(wèi)生部門獲悉，目前當?shù)氐哪z州市人民醫(yī)院、膠州市婦幼保健院、第三人民醫(yī)院和心理康復(fù)醫(yī)院以及膠州市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全部實行了“零差價”售藥。今后，他們還會不定期地去這些醫(yī)院進行抽查。

　　根據(jù)醫(yī)改實施意見，縣級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策（中草藥、中藥飲片除外）。試點期間，對醫(yī)院因取消藥品加成所減少收入的20%部分，政府補償不低于10%，其余部分通過醫(yī)院加強核算、節(jié)約成本解決。

　　鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。縣級公立醫(yī)院基本藥物與常用藥品銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于80%。

　　記者 王磊江

　　 [編輯: 李敏娜]