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半島網(wǎng)1月19日消息 從
青島市
人社局獲悉，近日，青島出臺了《關于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局關于實施大病醫(yī)療救助制度有關問題的意見>的通知》（以下簡稱《通知》）。作為《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）的配套實施細則，《通知》進一步對大病醫(yī)療救助的條件范圍、待遇資格、結(jié)算管理、醫(yī)療服務管理、信息系統(tǒng)管理等內(nèi)容做出了具體規(guī)定。自今年起，城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇，
特藥特材救助種類增加至26種，全市社會醫(yī)療保險最高保障額度得到明顯提升。大病醫(yī)療救助是青島特有的一項民生保障項目，將進一步緩解城鄉(xiāng)參保群眾因病致貧、因病返貧的問題。
“特藥特材”納入大病醫(yī)療救助資金支付 青島社會醫(yī)療保險參保人，在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎上享受大病醫(yī)療救助待遇。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。
其中，特藥特材救助不設立救助起付線，支付比例為70；大額救助起付標準為5萬元，一個年度內(nèi)累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。另外，符合條件的低收入家庭參保人在享受政策規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。
26種特藥特材納入救助范圍 特藥特材主要指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。自2015年起，青島共有26種特藥特材納入大病醫(yī)療救助范圍。其中，納入特藥救助的藥品包括：達沙替尼片（施達賽）、曲妥珠單抗注射液（赫賽汀）、鹽酸埃克替尼片（凱美納）、蘋果酸舒尼替尼膠囊（索坦）、鹽酸沙丙蝶呤片（科望）、注射用醋酸蘭瑞肽（索馬杜林）、注射用重組人干擾素（β-1b）（倍泰龍）、波生坦片（全可利）、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）、鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）、吉非替尼片（易瑞沙）、西妥昔單抗注射液（愛必妥）、克唑替尼膠囊（賽可瑞）、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液（恩度）、注射用硼替佐米（萬珂）、培門冬酶注射液（艾陽）、注射用依那西普（恩利）、阿達木單抗注射液（修美樂）、注射用英夫利西單抗（類克）、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）、艾拉莫德片（艾得辛）、注射用伊米苷酶（思而贊）、注射用重組人凝血因子IX（貝賦）、碳酸鑭咀嚼片（福斯利諾）。納入特材救助的醫(yī)用耗材包括：腦深部電刺激療法刺激器（美敦力Activa®SC腦深部電刺激療法產(chǎn)品組套）、722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)。《通知》還對非疾病治療項目、特需醫(yī)療服務項目、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品費用等不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費費用作出具體規(guī)定。
為方便廣大參保群眾，自2015年起，定點特供藥店范圍有所擴大。按照醫(yī)藥行業(yè)管理規(guī)定，定點特供藥店須經(jīng)生產(chǎn)廠商許可取得相關藥品的物流代理權(quán)且藥品配備到位才能進行銷售。若要進一步了解定點特供藥店及銷售品種變化情況，市民可登陸青島市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站www.qdhrss.gov.cn查詢。已享有特藥救助待遇的參保患者應根據(jù)各藥店所擁有的品種確定本人的定點藥店。另外，市人社局提醒廣大參保人，為引導參保患者使用療效相當且價格相對較低的高值創(chuàng)新藥品，市人社局對個別病種的靶向藥救助設定了最高支付限額，參保患者在選擇特藥時應注意這方面的變化。
大病醫(yī)療救助待遇資格需責任醫(yī)師評估 參保患者享受特藥特材救助待遇，應當符合特藥特材管理服務協(xié)議約定的準入條件與遴選標準，并按規(guī)定程序申請?zhí)厮幪夭木戎鲑Y格。《通知》對特藥特材救助待遇資格的申辦程序進行了明確規(guī)定：參保患者要獲得特藥特材救助待遇資格，首先要獲得相應病種的門診大病待遇資格，并經(jīng)責任醫(yī)師臨床醫(yī)學評估。經(jīng)責任醫(yī)師臨床評估符合條件的參保患者，持相關醫(yī)療文書（住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷、醫(yī)學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等）、《青島市大病醫(yī)療救助專家評估表》、本人門診大病證等相關材料，并填寫《青島市大病醫(yī)療救助待遇申請表》，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對符合條件的參保患者即時核準，并將核準信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。特藥特材救助待遇資格自核準日起生效。參保患者因搶救生命臨床急需使用特材的，須在使用后3個工作日內(nèi)補辦待遇資格申請手續(xù)。參保患者特藥特材費用在特供藥店實行即時結(jié)算。另外，大額救助待遇資格不需參保患者特別申請，由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參保患者個人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算信息自動生成。
符合特藥特材救助待遇資格 當日生效 為保障大病醫(yī)療救助制度平穩(wěn)有序運行，《通知》對大病醫(yī)療救助的醫(yī)療服務管理作出明確規(guī)定。一是實施特藥特材救助責任醫(yī)師制度，責任醫(yī)師應滿足屬于醫(yī)療保險服務醫(yī)師，具有主治醫(yī)師及以上職稱，執(zhí)業(yè)地點在二級及以上醫(yī)院，在相關領域有較高專業(yè)技術(shù)水平等條件。市民可登陸青島市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站www.qdhrss.gov.cn查詢責任醫(yī)師名單。二是實施特藥特材救助定點醫(yī)療制度，取得特藥特材救助待遇資格的參保患者應選擇其責任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點醫(yī)院，接受責任醫(yī)師提供的臨床診治服務。責任醫(yī)師應對取得特藥特材救助待遇資格的參保患者認真接診，特藥開藥量原則上不超過30日用量。三是實施大病醫(yī)療救助定點取藥制度，取得特藥特材救助待遇資格的參保患者應憑責任醫(yī)師處方，在具備供藥條件的特供藥店中，選擇一家作為其定點特供藥店，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更。四是定點醫(yī)院、責任醫(yī)師應為參保患者積極提供必要的醫(yī)療、護理等服務，為特藥特材的臨床使用創(chuàng)造便利條件。
自2015年1月1日起，市社保局在市南區(qū)福州南路8號社會保險大廈一層服務大廳，專門設立多個大病醫(yī)療救助服務窗口，面向全體城鄉(xiāng)參保人受理特藥特材救助待遇資格申請，對于符合條件的申請即時核準，相關待遇當日生效。
附件：不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費費用
1、參保患者在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或非規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
2、參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，未按有關規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費用；
3、特藥、特材救助的救助對象違反定點取藥制度，擅自在非指定的定點醫(yī)藥機構(gòu)購取大病醫(yī)療救助準入的特藥、特材品種而發(fā)生的費用；
4、違規(guī)在非本人門診大病定點醫(yī)院發(fā)生的門診大病費用；
5、長期醫(yī)療護理發(fā)生的個人自費費用；
6、普通門診統(tǒng)籌、健康與慢病管理發(fā)生的個人自費費用；
7、各類生活護理費（如空調(diào)費、取暖費、陪護費等）；
8、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品（包括國家醫(yī)療保險藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材）；
9、特需醫(yī)療服務項目類（如點名手術(shù)附加費）；
10、非疾病治療項目類（如各種預防、保健性診療項目以及美容、非功能性整容等）；
11、PETCT等范圍外大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目；
12、各種康復性器具；
13、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
14、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
15、各種科研性臨床驗證性的診療項目；
16、在港澳臺及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費用；
17、非醫(yī)囑發(fā)生的、超適應癥、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費用；
18、準入?yún)f(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費用；
19、特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費用。
文/
孫貼靜 [編輯: 董芳]
