“感冒到社區開了4盒藥，可去交錢的時候對方卻說，只能給開兩盒，因為這個月‘額度’已經超了，剩余的2盒藥讓下個月再去拿。”市民朱女士近日在微信朋友圈里分享了自己近日到社區看病遭遇的一件郁悶事。自從市里出臺門診統籌，居民社區看病拿藥也可報銷的政策出臺以后，她就在小區內一家公辦社區衛生服務中心簽了約，她清楚記得簽約職工一年累計不超過1600元就可享受報銷，可自己一共沒看過幾次病，社區里所謂的“超額”是什么意思？

　　1 藥不急用讓下個月再拿

　　“一塊西瓜讓全家人爭著去廁所。”市民朱女士說，天氣悶熱一家人特別喜歡吃冰鎮西瓜解暑，結果吃壞肚子了。

　　第二天一早朱女士就到簽約的社區衛生服務中心，買了一些治腹瀉的藥。因為一家老小四口人，就讓醫生多開了幾盒。“一共開了4盒，到財務交錢的時候，工作人員就問我，家住的遠不遠，藥能不能先給兩盒，剩下兩盒下個月再去拿？”朱女士說，當時是7月底，她就問為什么？工作人員說，現在都是系統結算，7月的社保的額度已經超了，如果非要開的話那剩余的兩盒需要自費，下個月就可繼續享受報銷。

　　“普通感冒發燒拿藥也能報銷，而且用基本藥物的話能報70%，當時知道門診統籌的政策以后，我就在這簽了約。”朱女士說，自家小區就有一家公立社區衛生服務中心，離家近服務也挺不錯的，簽約后看病拿藥還能報銷，是個好事。“今年這是我第一次過來拿藥，可沒想到竟遇到這種情況，超額到底是什么意思？”

　　郁悶的朱女士把自己的遭遇發在了朋友圈里，懂行的朋友給她留言說，社區醫院每月會設個報銷額度，不是針對每一個人，而且一個月整體的費用，“可能是醫院的報銷額度用完了，所以才建議你下月再拿藥。”

　　2 簽約多用藥多，社區私下控費

　　記者在網上看到也有不少網友留言抱怨過這個事情，“我簽約的社區醫院也規定了月度限額100元以內的可以享受報銷，可現在看個頭疼感冒都得花一百以上，如果我上個月不生病這個錢用不上，這個月生病了，100塊錢不夠用，老百姓的權益怎么保證？”家住嶗山區的居民安先生抱怨說。

　　針對這個現象，記者專門走訪了本市的十多家社區衛生服務中心，采訪了多位前去就診的居民，在接受采訪時除了有一部分年輕居民還未簽約以外，絕大多數簽約居民都表示，市里出臺的門診統籌是個惠民政策，拿藥確實便宜了。但確實還存在一些不足。

　　“現在只有成人能夠享受，小孩就不能享受這個政策，我4歲的小孩體質偏弱經常會感冒發燒，還得去市婦兒等大醫院排隊看病，一次就得三四百元，如果也能跟社區簽約的話，不僅方便而且費用能省很多。”家住市北區臺東附近的秦先生說，他也遭遇過類似的情況，不過并不強制，工作人員會商量但是并不會強制。“老人心臟不好，當時到社區開藥，工作人員說，因為是常備藥，就跟我商量，能不能先開兩盒剩下的下月再開？當時我說不方便，還是給開了。”

　　“現在還是病了才會想到簽約，而簽約的多是常年需要服藥的老年人，對他們來說一千五六百塊錢的藥根本就不夠。”李滄區一家社區衛生服務中心的負責人王主任坦誠說，在最開始簽約人數不足的時候他們也私下設定一個額度進行過控費，有居民也提意見。但是沒辦法，如果不控費，只能“倒貼錢”。

　　3 補助與報銷差額得自掏腰包

　　2012年4月份起，島城開始施行社區門診統籌。簽約職工在本人定點社區發生符合統籌支付范圍的普通門診醫療費，在一個醫療年度內累計1600元以內的部分，由門診統籌金支付60%，其中使用基本藥物的報銷比例為70% 。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業人員，在一個醫療年度內累計1200元以內的普通門診醫療費，由門診統籌金支付50%，其中使用基本藥物的報銷比例為60%。

　　門診統籌對市民來說是件好事，可為什么會出現社區醫院私下限額的現象呢？對此，記者采訪了一位區級社區衛生服務管理機構的負責人，該負責人跟記者解釋說，這主要是跟目前的醫保政策有關系。“居民享受的報銷部分，并不是全部由社保支付。現在的政策是不管這人一年花費是多少，只要簽約看病了，那按照退休職工每人每年補助420元，在職職工每人每年260元的標準，社保部門會把錢轉給社區醫院。”

　　該負責人給記者算了一筆賬，如果一位退休職工一年拿藥花費了1600元，全部是基本藥物，按照報銷70%來算，這位居民一年可以報銷1120元，而退休職工社保每年只補助420元，中間還有700塊錢差額。“這個差額就需要社區自行解決，就得倒貼錢。若居民一年看病買藥的費用只有幾百塊甚至更少，那剩余的部門社區就‘賺’了。相對來說簽約的年輕人越多社區運行就會越順暢，那就不會存在限額的問題，反之老年人多了拿藥多了就得控費。”

　　警惕刷卡套保發現違規可舉報

　　在采訪中，一位公立社區醫院的負責人還跟記者透露了一個問題，相對于公立醫院來說享受政府撥款，醫院賺多賺少跟醫生接診多少病號、開多少藥等沒有太大關系，而一些民營醫院為了追求利潤，可能利用醫保政策的空子，變相“套保”。

　　“有的居民，尤其部分年輕居民簽約以后可能一年都不會到社區看一次病，但社保部門在撥付補助時，只要看病一次，哪怕只拿了5塊錢的藥也會算一個名額。”該負責人說，有的機構就會通過做假賬、給病人假開藥等方式來盡可能增加自己服務的名額，來變相“套保”。

　　據了解，為了維護廣大參保人員醫保合法權益和基金安全，自去年7月1日起，凡參加本市城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的參保人，在基本醫療保險社區定點醫療機構辦理醫療費結算、門診統籌簽約、社區轉診以及長期醫療護理保險等相關業務時，均須按規定出示本人醫保卡，經刷卡確認后方可辦理。確需由親屬或其他人代辦業務的，代辦人需出示本人身份證。參保人不得將本人醫保卡交由社區定點醫療機構代存代管。參保人還可登錄青島市人力資源和社會保障局網站(網址：www.qdhrss.gov.cn)，在首頁點擊“個人查詢”，憑身份證號碼和密碼登錄后，可查詢本人的醫保有關信息。

　　市社保部門的相關工作人員表示，門診統籌政策規定為簽約有效期內累計計算，不可每月私限額度。如果有違規限額，或發現與本人實際醫療消費不符，可電話咨詢或投訴。

　　記者 尚青龍 實習生 傅慧敏 秦春杰

（來源：半島網-城市信報） [編輯: 李敏娜]