?    城鄉(xiāng)居民大病保險“四問”

    國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會30日正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險機構承辦？記者就此采訪了國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。

    一問：為何出臺大病保險

    記者：為什么此時出臺關于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件？孫志剛：近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95% 以上。但我們也看到，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫(yī)保基金存有不少結余，累計結余規(guī)模較大。

    因此，有必要設計專門針對大病的保險制度 ，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。

    二問：個人繳費是否增加

    記者：城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題？群眾個人是否會額外增加繳費負擔？

    孫志剛：開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。因此，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金 、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

    在設計大病保險的保障范圍和目標時，我們參考了世界衛(wèi)生組織關于“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義，即在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災難性醫(yī)療支出的標準。經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

    三問：為何商業(yè)保險承辦

    記者：為什么由商業(yè)保險機構承辦？

    孫志剛：以往基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是行政事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有地方委托一些專業(yè)機構提供部分環(huán)節(jié)的服務。新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。近幾年，不少地方(例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地)積極探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的管控更為嚴格，醫(yī)療服務行為也更趨合理 ，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

    在總結地方經(jīng)驗和反復研究論證的基礎上，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險主要有幾個優(yōu)勢：一是能充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。二是可借助商業(yè)保險機構在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力 ，提高服務水平，放大保障效應。三是利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

    大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。

    四問：如何實施有效監(jiān)管

    記者：對商業(yè)保險機構承辦大病保險有哪些明確要求？如何實施有效監(jiān)管？

    孫志剛：為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障 ，《意見》對商業(yè)保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理 。三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。

    針對大病保險的監(jiān)管工作，一是要加強行業(yè)監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度 ，做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。二是注重部門協(xié)同。相關部門要各負其責，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。三是加強社會監(jiān)督。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開 ，接受社會監(jiān)督。四是強化醫(yī)療費用管控。相關部門和機構通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，并保障醫(yī)療服務質(zhì)量。