當事人在周日出險，中國太平洋人壽保險股份有限公司廣東分公司（下稱“太平洋人壽廣東分公司”）卻想按照非節假日標準進行賠付。近日，太平洋人壽廣東分公司的一起保險糾紛案件已進行二審判決。除此起案件外，中國太平洋保險股份有限公司（以下簡稱“中國太保”）的理賠問題曾多次被消費者詬病。理賠問題遭質疑的同時，中國太保的業績表現同樣不盡如人意。2024年，該公司產險業務承保綜合成本率上升，賠付壓力增大。2025年一季度，中國太保業績指標輝煌不再，營業收入、歸母凈利潤雙下降，分別同比下降1.79%、18.13%。

太保理賠糾紛案判了

企查查顯示，近日，太平洋人壽廣東分公司的一起保險糾紛案件已進行二審判決。在此起案件中，當事人鐘某在周日出險，太平洋人壽廣東分公司卻想按照非節假日的標準進行賠付。

根據中國裁判文書網披露的案件信息，2022年2月13日（周日），鐘某乘坐張某駕駛的車輛發生交通事故，傷情構成十級傷殘。隨后，鐘某向承保該車輛“駕行天下”機動車輛司乘人員團體意外傷害保險的太平洋人壽廣東分公司申請理賠，但該公司僅同意以非節假日標準計算殘疾賠償金和住院補貼，即十級傷殘保險金6萬元（即意外傷殘保險金限額60萬元*10%），住院補貼共2400元（每日200元），并拒絕承擔部分醫療費用。

一審法院認為，本案中，事故發生于2022年2月13日（周日），案外人張某以案件中車輛的駕駛員和乘客為被保險人向太平洋人壽廣東分公司投保機動車輛司乘人員團體意外傷害保險，太平洋人壽廣東分公司簽發保單予以承保，雙方成立的保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律法規強制性規定，該合同合法有效，故鐘某作為被保險人在保險期內發生事故，應當享有保險利益。

本案中，保險電子憑證中表明“意外傷害身故/殘疾責任，每一被保險人節假日出險保險年度賠付限額為120萬元、非節假日出險保險年度賠付限額為60萬元”。二審法院認為，該案件涉保險合同“特別約定”系由保險公司預先擬定并提供的格式條款，對于該“特別約定”中的“節假日”并未作出明確的合同釋義，太平洋人壽廣東分公司將“節假日”解釋為法定節假日，顯然系作出限縮性解釋，不符合一般大眾理解的“節假日包括周六、周日”的范圍，因此，太平洋人壽廣東分公司對于“節假日”的釋義屬于限制、減輕保險人責任的條款。鑒于目前并無證據顯示太平洋人壽廣東分公司對該條款“節假日”的釋義已盡明確說明或提示義務，一審判決采信有利于被保險人的解釋，即周六、周日屬于“特別約定”中“節假日”的范疇正確，法院予以維持，駁回太平洋人壽廣東分公司上訴，維持原判。

意外險產品可以提供意外險加倍保障，在節假日出險、寒暑假出險、兒童在重癥監護室住院治療等特定場景下，意外險會給予加倍保障，保障范圍主要有意外傷殘、身故、住院津貼等，倍數由2倍到10倍不等。而在上述案件中，保險公司與當事人對“法定節假日”這一概念的理解存在分歧，從而引發意外險理賠糾紛，這也使得本應是產品賣點的“意外險加倍保障”成了“坑”。

除此次案件外，中國太保的理賠問題曾多次被消費者詬病。其中，5月16日，一位消費者在黑貓投訴平臺中表示，“5月7日，我因為交通事故出險，上報中國太保進行理賠。我按照保險公司要求上傳所需各種資料，但此后中國太保內部一直進行推諉扯皮未進行理賠，嚴重影響我的個人修車進度及個人權益。”

產險成本攀升，賠付壓力增大

面臨法律糾紛的同時，中國太保的經營業績也暴露出凈投資收益率下降，產險賠付壓力增大等問題。

2024年，中國太保實現營業收入4041億元，同比增長24.74%；實現歸母凈利潤449.6億元，同比增長64.95%。營業收入、歸母凈利潤“雙增”看似業績一片繁榮，但拉長時間線來看，2019年~2024年，中國太保的歸母凈利潤分別為227.41億元、245.84億元、268.34億元、373.81億元、272.57億元、449.6億元。其中2023年，中國太保的歸母凈利潤同比減少101.24億元至272.57億元，而2024年的歸母凈利潤增長是建立在這一“遭遇重創”的基數之上。

投資方面，2024年，中國太保投資資產綜合投資收益率6.0%，同比上升3.3個百分點；總投資收益率5.6%，同比上升3.0個百分點；凈投資收益率3.8%，同比下降0.2個百分點。

太保產險方面，賠付壓力增大。2024年，太保產險實現原保險保費收入2012.43億元，同比增長6.8%，實現保險服務收入1913.97億元，同比增長8.1%。承保綜合成本率98.6%，同比上升0.9個百分點，承保綜合賠付率70.8%，同比上升1.7個百分點；承保綜合費用率27.8%，同比下降0.8個百分點。對此，北京社科院副研究員王鵬接受媒體采訪時分析，太保產險的承保綜合成本率攀升的原因，一方面因自然災害，如地震、暴雨等，使賠付額大幅增加；另一方面是因新能源車險業務占比高，可能在一定程度上加大了車險賠付率。當前，新能源車險賠付率高，維修成本高、出險率高，且車險價格與車輛使用性質、風險不匹配。

一季度經營業績略顯慘淡

相較于2024年營業收入等關鍵指標實現同比增長的態勢，2025年一季度，中國太保的經營業績略顯慘淡。

數據顯示，2025年一季度，中國太保營業收入、歸母凈利潤“雙降”。其中，營業收入為937.17億元，同比下降1.79%；歸母凈利潤為96.27億元，同比下降18.13%；扣非歸母凈利潤為96.24億元，同比下降18.11%；毛利率下降2.40個百分點。此外，基本每股收益為1.00元，較上年同期的1.22元下降18.1%。這一數值的下降意味著中國太保股東的每股收益減少，公司對股東的回報水平有所降低。

資產收益方面，2025年第一季度，中國太保加權平均凈資產收益率為3.5%，較上年同期的4.6%下降1.1個百分點。這意味著該公司運用凈資產獲取利潤的能力有所減弱，資產運營效率有待提升。此外，中國太保投資資產凈投資收益率為0.8%，同比持平；總投資收益率為1%，同比下降0.3個百分點。

（大眾新聞·半島新聞記者 王天書）