熱播電視劇《蠻好的人生》講述了保險人的職場故事，其中的理賠案例讓不少人感嘆保險的作用。如今社會，人們的保險意識逐漸增強，不少市民希望購買合適的保險兜住家庭的底線。但是，市民現實生活中尋求保險理賠時的真實情況卻與電視劇中有所差別，時常遭遇這個不賠那個不在范圍的尷尬。5月13日，半島問法熱線80889800聚焦保險糾紛，山東頤衡律師事務所的許青萍律師和孫晟律師在線解答市民遇到的相關糾紛，給出了合理建議。

上午9時30分剛過，許青萍律師就接到了市民張先生的來電咨詢，最近幾天張先生正為自己的一個重疾險理賠上火。

“前段時間，我突然胸痛得厲害，去醫院檢查，被確診為急性心肌梗死，面對巨額的醫療費，全家人就想著向保險公司申請理賠，緩解家庭的經濟壓力。”張先生告訴許青萍律師，“可保險公司說我的心肌酶指標只升高到正常值的3倍，保險合同要求是5倍以上，因此拒絕給我支付重疾保險金。”

張先生想不明白，保險條款里對“急性心肌梗死”的定義和醫院的診斷差得也太多了。“這不是故意為難投保人嗎？并且投保時，他們也沒有明確告訴我有這樣的規定。”張先生詢問律師，保險公司這種做法是否合理？自己能否獲得賠償？

許律師詳細了解后表示，張先生這份保險合同屬于格式條款。“法律對格式條款爭議有明確規定，根據《中華人民共和國保險法》的規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。也就是說，當格式條款存在爭議的時候，應當作出不利于保險人的解釋。”

許律師認為，保險合同中的這一條款明顯超出了正常投保人的認知，屬于加重投保人責任的條款，大概率得不到法院的支持。“同時您還講到，對方對這些內容并沒有盡到提示義務，因此建議你通過訴訟途徑維護自己的權益，勝訴的可能性比較大。”

當天上午，市民李女士也來電咨詢一個有關保險的問題。“我們家老人十年前遇到交通事故，受傷嚴重，當時鑒定是三級傷殘，法院判令當時保險公司賠付了我們傷殘賠償金、醫療費和十年的護理費等費用，現在老人仍然健在，并且仍然需要人護理，我想咨詢一下，現在能否繼續向保險公司和對方司機主張護理費？另外，老人的身體狀況越來越差，我們能否重新進行傷殘鑒定？”

孫晟律師表示，交通事故造成的傷殘已經在十年前案件審理過程中進行了鑒定和認定，現在重新做鑒定很難得到認可。“但是如果傷者現在仍然需要進行護理，同時，上次判決認定的護理期限已經到期，你們可以重新向法院提起訴訟，要求保險公司和對方承擔接下來的護理費，法院會酌情認定護理期限。”孫律師解釋道。

為了給市民提供更好的法律咨詢，我們上線了半島問法熱線讀者群（附二維碼），有需要的市民可以掃碼入群，我們會根據市民需求開啟相應話題，也將聯系專門律師定期解答市民關注的法律問題。

問題1：保險合同中有涉水車輛免責條款，保險公司就可以不賠償損失嗎？

張先生的私家車在某保險公司投保。前段時間，張先生開著車去外地辦事，在當地遇到下暴雨的情況。他在開車經過一段積水路段時，車輛發動機進水損壞了，維修費用高達8萬元。事后張先生向某保險公司申請理賠，可他們卻以保單里“涉水行駛導致發動機損壞免責”的條款拒絕賠償。張先生記得投保的時候，業務員只是讓他簽字，根本沒有解釋過這個免責條款的內容。張先生看到合同中還有關于“不可抗力”和“緊急避險”的免責條款，他詢問律師，他在暴雨中涉水算不算是“不可抗力”或者“緊急避險”？合同中有涉水車輛免責條款，保險公司就可以不承擔賠償責任？

律師說法：張先生，關于保險公司拒賠所依據的免責條款，在法律上是有嚴格規定的。根據《中華人民共和國保險法》中的相關規定，保險人對于免責條款，必須以“足以引起注意”的方式進行提示，常見的比如采用加粗、特殊字體等方式，如果沒有做到這一點，那么這個條款是不產生效力的。另外，《中華人民共和國民法典》中也明確指出，格式條款提供方不合理免除自身責任的，條款無效。保險公司提供的保單屬于格式條款，“涉水行駛導致發動機損壞免責”這種條款明顯是在免除他們自己的責任，如果沒有盡到提示義務，是可以被認定無效的。至于您提到的在暴雨中涉水是否屬于“不可抗力”或“緊急避險”，這和免責條款是否有效是不同的法律層面。暴雨確實屬于“不可抗力”因素，但它并不直接決定保險公司是否賠償，關鍵還是看免責條款的效力。至于“緊急避險”，需要滿足法定的構成要件，從您目前描述的情況，還不能簡單認定屬于緊急避險。因此，在解決您這個問題上，可以從以下幾個方面入手。第一，審查投保流程，您有權要求保險公司提供投保時的簽字文件、免責條款提示記錄，看看他們有沒有對免責條款進行加粗等特殊處理，或者有沒有相關的錄音錄像能證明他們盡到了提示義務；第二，積極收集證據，比如您可以回憶一下，投保時有沒有和業務員的聊天記錄，或者當時有沒有其他人在場，能證明業務員沒有給您解釋免責條款內容，這些聊天記錄、證人證言都可以作為有力的證據；最后，如果和保險公司協商不成，您可以向法院提起訴訟，主張保險公司未盡提示義務，要求認定免責條款無效，從而要求他們全額賠償您的維修費用。

問題2：財產險中的定損金額相差巨大，該如何維權？

王先生是某物流公司的負責人，他給公司投保了某保險公司的企業財產險。前段時間，公司倉庫因為電路短路突發大火，貨物、設備都燒得不成樣子，損失嚴重。王先生找到保險公司，要求他們按合同進行賠償。保險公司委托的評估公司說王先生公司損失為50萬元，但王先生自己找的評估公司認定損失是100萬元。現在雙方因為賠償金額一直談不攏，王先生覺得保險公司委托的機構肯定偏向他們，這樣的評估結果根本沒法接受。他詢問律師，自己現在該怎么辦才能爭取到合理的賠償？

律師說法：王先生，《中華人民共和國保險法》中有規定，如果投保人和保險人約定了保險標的的保險價值并在合同中載明，那么保險標的發生損失時，以約定的保險價值為賠償計算標準。?如果投保人和保險人未約定保險標的的保險價值，則以保險事故發生時保險標的的實際價值為賠償計算標準。?

保險賠償金額是以實際損失為限的，當雙方對損失評估有爭議時，可以通過協商或者訴訟途徑解決。根據您的描述，你們雙方對損失金額分歧巨大，通過訴訟解決是合理的選擇。《中華人民共和國民事訴訟法》中明確規定，法院有權依據職權委托具備資質的鑒定機構重新進行評估。這就為解決您和保險公司之間的評估爭議提供了法律依據。 在具體維權過程中，您可以這樣做。首先，對保險公司委托的評估程序進行質疑。仔細審查中衡評估公司的資質，看看他們是否具備評估企業財產損失的專業能力；同時，檢查他們的評估方法是否合理，比如有沒有不合理地扣除折舊，導致評估結果偏低。其次，您可以向法院提交《鑒定申請書》，明確要求法院委托中立的第三方評估機構介入，重新鑒定損失金額，爭取得到客觀公正的評估結果。至于評估費用，根據《訴訟費用交納辦法》中的相關規定，勝訴方可以要求敗訴方承擔己方合理的評估費用。所以如果您勝訴了，是有權要求保險公司承擔評估費的。

問題3：投保人未如實告知病史，保險公司有權拒賠并解除合同嗎？

2018年，張先生被查出甲狀腺結節，因為沒有什么大礙，他并沒有在意。2021年，張先生在某保險公司購買了一份重大疾病險。在保險公司健康告知問卷中有詢問 “是否患有甲狀腺疾病”一項，當時張先生認為甲狀腺結節是“小毛病”，就沒有如實告知。前段時間，張先生查出甲狀腺癌，本以為能靠保險減輕負擔，去申請理賠時，保險公司調查到他之前的病史記錄，說張先生沒有如實告知，拒絕理賠還要解除合同。張先生詢問律師，甲狀腺結節算他們健康告知里說的 “重要疾病史” 嗎？而且保險公司說沒如實告知，但他們當時也沒詳細詢問，這種情況他們能拒賠并解除合同嗎？

律師說法：張先生，《中華人民共和國保險法》中規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知 。在您購買保險時，保險公司健康告知問卷明確將 “甲狀腺疾病” 列為詢問內容，而甲狀腺結節屬于甲狀腺疾病的常見類型，該病史足以影響保險公司對風險的評估，進而影響承保決定，比如提高保費或拒絕承保。因此，您未如實告知的行為已違反法定告知義務。保險公司已在健康告知問卷中明確詢問甲狀腺疾病情況，完成了法定詢問義務。但《中華人民共和國保險法》中明確規定：自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任，即 “不可抗辯條款” 。您的保險合同已成立超過兩年，保險公司未在該兩年期限內行使合同解除權，即便您存在未如實告知情形，保險公司也喪失了解除合同和拒賠的權利。因此，您可依據保險合同條款和《中華人民共和國保險法》相關規定，先與保險公司進行協商，要求其履行賠付義務；若協商不成，可向保險行業協會投訴或直接向法院提起訴訟，通過法律途徑維護自身合法權益。在此也提醒廣大投保人，務必重視健康告知義務，避免因僥幸心理埋下理賠隱患。

（半島全媒體記者 尹彥鑫 蔣凱 宋泓睿）