半島全媒體首席記者 李曉哲

第四件 提升家庭醫生簽約服務，65歲以上老年人簽約率達到75%，服務“三高一慢”患者25萬人以上。

解讀：

高血壓、高血糖、高血脂和慢阻肺（“三高一慢”）等疾病帶來的經濟負擔和社會負擔日益加重，老年人等重點人群對家庭醫生簽約服務需求不斷增強。青島市家庭醫生簽約服務走在全省前列，青島市首創的“三高共管”服務模式，多次在全國會議交流并在全省推廣。

2023年，青島市首創市辦實事“三高一慢”健康服務包項目，根據老年人健康狀況，制定分級分類、差異化簽約服務包，建立符合老年人特點的靈活簽約機制。實施“三高”患者風險評估及心腦血管疾病、腎病和視網膜病變等并發癥篩查，對慢阻肺高危和確診人群開展隨訪監測服務。加強“三高一慢”管理體系和能力建設，通過三級醫療機構協同診療，為“三高一慢”患者提供一體化服務。截至2023年底，全市老年人簽約率73%，為37.6萬“三高”患者提供了并發癥篩查服務。

2024年，各相關部門將聯合出臺年度實施方案及簽約服務、技術指導、績效評價等配套政策，建設全市統一的“互聯網+”家庭醫生在線服務平臺，同時加強基層醫療衛生機構的能力提升、服務監管和進展監測。項目實施后，將惠及全市居民，尤其是老年人、“三高一慢”高危人群及患者，做好居民的“健康管家”，提升每個家庭的健康獲得感和幸福感。

家庭醫生被稱作健康“守門人”。2017年，青島市在全省率先建立了完整的家庭醫生簽約服務政策體系，創新實施了“三高共管、三級協同”的服務模式。今年，青島市將從完善體制機制、加強能力建設和推進在線服務等方面，著力提升簽約服務感受度和滿意度。

將聯合市級相關部門，做好家庭醫生簽約服務高質量發展若干措施及其配套政策的制定、出臺和落實，完善簽約服務籌資機制、細化服務內容，強化老年人、殘疾人及“三高一慢”患者等重點人群的簽約服務，強化機關、企事業單位等功能社區的群體簽約服務，開展服務績效監測評價，調動各方積極性。對于老年人，會單獨制定分層、分級、分類的老年人簽約服務包，同時也鼓勵各區（市）、各機構，根據老年人需求，提供個性化、差異化的服務。

加強家庭醫生及團隊的服務能力建設，一方面，優質醫療資源充分下沉，三級醫院專家加入家庭醫生團隊，共同為簽約居民提供服務；另一方面，緊密型城市醫療集團和緊密型縣域醫共體牽頭的三級、二級醫院預留至少20%的門診號源，提前2周向轄區家庭醫生（團隊）開放，由家庭醫生（團隊）為轄區常住居民提供上級醫院專科門診預約服務；在預約轉診、檢查、住院床位等方面優先向家庭醫生（團隊）提供。

建設全市統一的“互聯網+”家庭醫生服務智能化信息平臺，打造青島市家庭醫生“健康守護”一張網，匯集全市老年人、慢性病患者等重點人群、家庭及機關、企事業單位等功能社區健康服務數據，由家庭醫生（團隊）綜合分析制定簽約服務個性化管理方案，提供在線簽約、履約、咨詢等服務；建立全市簽約服務智能化駕駛艙，落實績效評價與滿意度調查回訪，推動高質量“互聯網+”家庭醫生服務。

據了解，在項目實施中，根據國家規定的診療規范及有關服務規定，對“三高一慢”患者和有患病風險的人群，提供分級分類的服務。

對于“三高”患者，家庭醫生（團隊）會首先建立健康檔案，完善相關檢查，進行風險評估，并發癥發生風險較大的患者，自愿、免費提供心血管疾病、眼底病變、糖尿病腎病等并發癥篩查，如心電圖、眼底檢查、肝功、腎功檢查等，根據患病情況，檢查項目會有所變化；對于慢阻肺高危人群和患者，進行規范的隨訪服務及定期肺功能檢查。家庭醫生（團隊）在醫聯（共）體牽頭醫院專家的指導下，根據評估和檢查的結果，為“三高一慢”患者制定個性化的健康管理服務方案。

對于有患病風險的人群，主要通過基本公共衛生服務項目信息系統健康檔案進行大數據分析比對，依據科學的評分方式，通過電話、信息化、問卷等多種形式，篩選確定高風險人群，自愿、免費提供血壓篩查和健康宣教，達到“早發現”的目的。