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制圖/馮曉娜

　　半島全媒體記者　肖玲玲

　　2012年7月1日,青島在全國率先實施了大病醫療救助制度,政府運用談判降價機制和多方共擔機制,將9種特藥特材納入保障范圍。2017年1月1日,為進一步加大對重特大疾病的精準保障力度,青島又在全國率先實施了全民補充醫療保險制度,對重特大疾病的保障實現了由救助制度向社會保險制度的轉型升級。其中,特藥特材報銷比例由70%提高至80%；大額保障報銷比例由60%提高至70%；保障種類涵蓋治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材……至此,青島建立起“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次醫療保險體系,全面覆蓋了全體城鄉參保人。

　　■案例1·重生

　　裝上腦起搏器,重新上職場

　　5月18日上午,在島城某醫院耳鼻喉科,58歲的安醫生正在給患者檢查口腔。“哪里不舒服?”“嗓子。”“幾天了?”“兩三天了”……一邊詢問著,安醫生穩穩地拿著小鑷子開始檢查,“扁桃體有點紅腫……”十來分鐘,檢查完畢后,安醫生打開電腦開始寫病歷,開藥,整個過程一氣呵成。誰能想到,他曾數年飽受帕金森之痛。“2011年前后出現癥狀,起病很輕,就左手有點不太靈活,但也沒當回事。”而且,那時的他才50出頭,誰也沒往帕金森上想。隨著癥狀越來越明顯,2012年,他被確診患上了帕金森,“當時真是不敢相信,因為那個年紀得這個病太早了。”尤其作為醫生,生了這種病,再上手術臺是不可能了,能不能繼續工作都是問題。果不其然,雖然期間吃藥不斷,也嘗試過針灸等各種方法醫治,病情仍舊越來越重,生活和工作受到嚴重影響,“2014年有段時間,我斷斷續續地也沒去上班。”回憶起那段時間,安醫生感慨萬千,坦言自己當時的心情是非常絕望的。

　　2015年3月,安醫生迎來人生的轉機,“我在市立醫院做了手術,植入了腦起搏器。”安醫生告訴記者,這個腦起搏器當時的費用是19萬元。不過,幸運的是,青島市早在2012年7月1日起實施的大病醫療救助制度中,將治療帕金森病的腦起搏器納入特材保障,同時也將帕金森病手術治療這一先進醫療技術引進青島,“通過報銷,我自己當時只花了43800元左右。”安醫生表示,這不光減輕了自己的經濟負擔,更重要的是讓他重獲新生,也讓他的“心”重新活了過來,“當年4月份我就回到了工作崗位上。”

　　■案例2·救命

　　每月一萬多的藥也能吃得起

　　社保制度不斷完善為參保患者帶來的利好,過去五年,于軍感受得十分真切。今年65歲的于軍在原骨傷醫院做了30年護士,身體條件一直不錯。“有什么也別有病”是她最質樸的心愿,“不單是身體上經受病痛折磨,因為治病賣房子借錢的例子,我在醫院也見過不少。”可做夢也想不到,這樣的事情攤到她和老伴的身上。

　　2006年,于軍的老伴查出罹患胃癌,手術治療前后花費近十萬元。“老伴早就失業了,之前還要供兒子讀大學,家里積蓄有限,治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世,于軍當時就跟兒子交代過:“如果我有一天得了這種病,咱能治就治,別亂花錢。”然而2012年底,單位統一組織的體檢中,向來極少生病的于軍被查出患有肺癌。“晴天霹靂。”手術費用高,遠不是于軍和兒子所能負擔得起的。靶向藥物凱美納療效顯著,但一盒近3000元、每個月服用四盒就要1萬多元的花費讓于軍“望藥生畏”。不幸中的萬幸,2012年7月1日,青島在全國率先實施大病醫療救助制度,尤其是特藥特材救助,把包括凱美納在內的9種特藥特材納入保障范圍。同時,對醫保范圍外個人負擔較重的醫療費用進行保障。“原本一個月一萬多元的藥費,報銷后個人只需自負三千多元。服用一定的療程后還享受免費贈藥。”2016年2月例行的CT檢查結果顯示,于軍的肺部腫瘤縮小了,癌胚抗原指標在正常范圍內。“是政府出臺的好政策救了我的命。”于軍幾乎逢人便說。

　　西海岸新區退休職工薛大娘同樣受益于政府的利好政策。今年79歲的薛大娘于2016年4月查出罹患骨髓增生異常綜合征,需要使用特效藥物地西他濱,一個月得花費一萬多元。正在全家人為籌措醫藥費犯愁時,青島全民補充醫療保險制度于2017年1月1日啟動實施,地西他濱經過談判降價后納入了保障范圍。“這個好政策不僅僅是救了一個人,更重要的是救了一個家庭。”薛大娘的女兒張女士表示,政策實施后,每月使用特藥地西他濱花費只需要1000多元,減輕家庭醫療負擔80%以上。使用“特效藥”后薛大娘現在身體狀態非常好,已經可以自己做飯,正常生活。

　　■保障·升級

　　特藥特材報銷比例提至80%

　　從大病救助到全民補充醫療,從2012年開始,島城以多個全國率先為突破,逐步加大對重特大疾病的精準保障力度。大病,用國際上常用的一種衡量標準來界定,就是指“災難性醫療支出”,即一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。此前島城的一項調研顯示,全市參保的“重負”患者中,有半數患者及其家庭是因單一藥品或藥材導致負擔過重,在2012年之前,這些藥品或藥材多數未納入醫保報銷范圍。

　　2012年7月1日,以補齊“重特大疾病參保患者保障水平較低”這一短板為突破,青島在全國率先實施了大病醫療救助制度,政府運用談判降價機制和多方共擔機制,9種特藥特材納入保障范圍。為進一步加大對重特大疾病的精準保障力度,2017年1月1日,青島又在全國率先實施了全民補充醫療保險制度,對重特大疾病的保障實現了由救助制度向社會保險制度的轉型升級。特藥特材報銷比例由70%提高至80%,并不設最高支付限額；范圍外費用大額救助,一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分,報銷比例由60%提高至70%,年最高支付額度提高到20萬……

　　“特藥特材保障是重特大疾病患者使用基本醫保目錄外、治療必需、療效確切但是價格昂貴的高值藥品耗材。醫保與藥企經過談判爭取價格讓利,并把談判后的藥品耗材納入保障報銷范圍,能夠降低大額醫療支出造成家庭災難性風險的概率。”青島市社保局相關工作人員介紹說。根據統計數據顯示,經過談判,范圍外特藥特材價格降幅平均達到30%。來自市社保局的統計顯示,2012年7月至2017年底,青島全民補充醫療保險(原大病醫療救助制度)保障資金累計支出10.5億元,特藥特材保障7.7萬人次,范圍外費用大額保障近35萬人次。其中,僅2017年就為15.2萬人次重特大疾病參保患者支付基金3.44億元,有效緩解了重疾患者“有病治不起、有藥用不起”的經濟困境。

　　■保障·精準

　　貧困人口報銷降低支付門檻

　　據市社保局工作人員介紹,全民補充醫保具備雙重“精準”的特點。一方面“精準治療”,特殊藥品和醫用耗材具備靶向治療、療效確切的精準特點,能夠有效提高患者的生存質量,并且不會在臨床上出現“濫用”,從而使有限的資金真正用在刀刃上；另一方面“精準保障”,因為重點針對的是重特大疾病患者這一經濟壓力特別巨大的困難群體,補充醫保這種統籌共濟的制度安排能夠實現扶貧濟困,使大病患者的醫療費壓力得到緩解,使他們的生存生活質量得到提高。“特別是對優恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人等貧困人口,大額保障在報銷標準上不設支付‘門檻’,即可直接進入報銷程序,大大減輕了大病患者的經濟負擔。”該工作人員表示,伴隨全民補充醫保的推廣實施,青島正式建立起“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次醫療保險體系。這一體系既能夠保障統籌范圍內基本醫療需求,也能夠保障統籌范圍外高值藥品耗材和大額醫療費用。

　　而三層醫保體系之外,醫保報銷還實現了與民政醫療救助的有效銜接,即對城鄉困難居民經醫保報銷后醫療費負擔仍較高的部分,由民政給予最高13萬元的醫療救助,并與醫保信息系統實現了“一體化”結算,解決了困難人員的跑腿墊資難題。另外,青島貫徹落實中央、省扶貧脫貧精神,出臺社保精準扶貧政策,將全市5.08萬建檔立卡農村貧困人口全部納入社會保險范圍,由財政補貼參加居民養老、醫療保險,參保率實現雙”100%“。2016~2017年,共為以上農村貧困人口報銷醫療費近3億元。部分區市還出臺了地方財政補助政策,對經醫保報銷、民政救助后的大額醫療費再進行兜底補助,明顯減輕了貧困人員沉重的醫療負擔,最大限度地解決了因病致貧、因病返貧問題。(應采訪者要求,文中人名皆為化名)

　　

　　 [編輯: 張珍珍]