?　　原標題：近9成公立醫院開展臨床路徑管理 把醫療“任性”關進籠子

　　近九成公立醫院已開展臨床路徑管理——

　　把醫療“任性”關進籠子里

　　當74歲的李阿公用“健康恩澤”App參與自身的治療時并不知道這都是“臨床路徑”帶來的便利。近日，這位古稀老人因膽總管結石住進浙江臺州醫院，而此病正是該院臨床路徑覆蓋的252個病種之一。

　　在App中，李阿公通過住院管家可以及時獲悉每天需要進行哪些治療，而他又需要注意什么，“有了這個，從入院第一天我就知道會在這里住幾天，醫生會做什么檢查，用什么藥，什么時候手術，都知道，這讓我心里很踏實。”

　　此案例近日在國家衛生計生委主持召開的發布會上被交流以作示范。參加交流的包括該委的相關負責人，北京大學人民醫院、浙江省臺州醫院、濟寧醫學院附屬醫院的負責人。會上，國家衛計委宣布，截至今年一季度，全國像臺州醫院這樣開展臨床路徑管理的公立醫院已近7000家，占比88.5%；累計印發臨床路徑達1212個，覆蓋臨床主要專業30多個。

　　這顯然被視為一項重大進展。事實上，新醫改以來，政府視臨床路徑管理為重大舉措而屢屢強力推行。早在2009年，原衛生部即印發《臨床路徑管理指導原則(試行)》以建章程，并確定23個省(區、市)100多家醫院作為首批試點單位。去年，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組在《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中，將推進此項工作作為重要的經驗和任務。

　　在決策者看來，推進分級診療、加強現代醫院管理制度，乃至推進醫療支付方式改革，都離不開臨床路徑管理的支撐。而其效果似乎是令人滿意的。

　　何謂臨床路徑？它是指針對某種疾病或某種手術制訂的、具有科學性和時間順序性的患者照顧計劃，其核心是將某種疾病或手術所涉及的關鍵檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務。

　　北京大學人民醫院副院長張俊以烹飪流程來形容臨床路徑。“紅燒帶魚怎么燒制才好吃，那是有一套方法和標準的，包括如何腌制，何時下鍋，多久出鍋等。臨床路徑本質上與此類似，只是更為復雜一些。比如甲狀腺腫瘤的治療，醫生怎么干，護士怎么幫，家屬怎么配合，都有一套規范，不能想干什么就干什么。”

　　浙江省臺州醫院原院長陳海嘯則把臨床路徑比喻為汽車的導航。“汽車導航是把所有的地理信息、汽車的運行計算好，來指引駕駛員。臨床路徑是把人們對疾病的認識和治療的經驗進行優化，選擇最快捷、最高效、最方便的診療方案來指導醫生。”

　　雖然普通人對此學術色彩濃郁的詞匯較感陌生，但它并不是什么新鮮事物。早在20世紀80年代，美國政府為了遏制飛漲的醫療費用、提高衛生資源的利用率，即以法律的形式確定“診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制”。在此背景下，美國新英格蘭醫療中心的護士Karen Zander第一個運用了臨床路徑。這種方法被證實既可縮短住院天數、節約護理費用，又可以達到預期的治療效果，遂引起了醫學界的重視被推而廣之。

　　對于飽受過度醫療、看病貴之苦的國人，讓醫生規矩行醫、讓患者明白看病的臨床路徑的吸引力是顯而易見的。濟寧醫學院附屬醫院的故事就頗為典型。

　　2003年，一名姓呂的患者在該院做急性闌尾炎手術，發現同樣的治療收費卻大相徑庭，他比另一個患者多花了一半，于是投訴到院里。醫院經過核查處理，給患者下了保證：同樣的病同樣治療同樣收費。此后，醫院率先啟動了臨床路徑管理改革，以消除按項目付費下的逐利行為。

　　據濟寧醫學院附屬醫院副院長班博介紹，2003年，該院通過制訂臨床路徑，成本測算，剔除不合理的診療項目，優化費用結構，出臺了單病種限價方案并實施。實施一年后分析顯示，在提升診療質量的前提下，病種費用平均降幅約30%。如室間隔缺損、房間隔缺損兩個病種，平均每例住院費用由1.7萬元降至1萬元。

　　實際上，效果是整體上的。一院如此，一國也如此。國家衛計委醫政醫管局副局長郭燕紅稱，實施臨床路徑以來，全國醫院平均住院日由2009年的10.5天下降到2016年的9.4天，年均下降0.22天，縮短10.5%。實施臨床路徑的醫療機構住院患者醫療費用總體呈現下降趨勢，費用結構趨于合理，臨床路徑組的次均住院費用增長幅度基本上均低于非臨床路徑組。同時，開展臨床路徑管理的醫療機構，醫療質量和醫療安全指標控制良好。入徑人數和完成人數排前10位病種的死亡率、醫院感染率、手術部位感染率等指標均處于較低水平。

　　不過，臨床路徑的推廣對醫院、醫生是一個考驗。原來有幾十種藥可開，現在被“優化”為幾種；原來可以做的檢查，現在則不被允許。這種“自由裁量權”的壓縮無疑是痛苦的。另外，臨床路徑如何及時進行更新以回應技術的進步和實踐的發展也是問題。

　　陳海嘯說，臺州醫院引入臨床路徑管理之始醫生們頗不適應，讓各科室報臨床路徑項目全報疑難雜癥。這明顯是一種抗議或者誤解，因為疑難雜癥最不適合臨床路徑。然而，這不是不可克服的。臺州醫院是通過凝聚共識、強化培訓、充分授權逐漸完成了改革。“要通過激勵機制、信息化手段讓一線的醫生也受益、也感到方便，臨床路徑才容易被接受、被遵循”。記者 董偉

　　轉自：大眾網

　　 [編輯: 劉曉明]