?　　原標(biāo)題：近9成公立醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理 把醫(yī)療“任性”關(guān)進(jìn)籠子

　　近九成公立醫(yī)院已開(kāi)展臨床路徑管理——

　　把醫(yī)療“任性”關(guān)進(jìn)籠子里

　　當(dāng)74歲的李阿公用“健康恩澤”App參與自身的治療時(shí)并不知道這都是“臨床路徑”帶來(lái)的便利。近日，這位古稀老人因膽總管結(jié)石住進(jìn)浙江臺(tái)州醫(yī)院，而此病正是該院臨床路徑覆蓋的252個(gè)病種之一。

　　在App中，李阿公通過(guò)住院管家可以及時(shí)獲悉每天需要進(jìn)行哪些治療，而他又需要注意什么，“有了這個(gè)，從入院第一天我就知道會(huì)在這里住幾天，醫(yī)生會(huì)做什么檢查，用什么藥，什么時(shí)候手術(shù)，都知道，這讓我心里很踏實(shí)。”

　　此案例近日在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主持召開(kāi)的發(fā)布會(huì)上被交流以作示范。參加交流的包括該委的相關(guān)負(fù)責(zé)人，北京大學(xué)人民醫(yī)院、浙江省臺(tái)州醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的負(fù)責(zé)人。會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣布，截至今年一季度，全國(guó)像臺(tái)州醫(yī)院這樣開(kāi)展臨床路徑管理的公立醫(yī)院已近7000家，占比88.5%；累計(jì)印發(fā)臨床路徑達(dá)1212個(gè)，覆蓋臨床主要專業(yè)30多個(gè)。

　　這顯然被視為一項(xiàng)重大進(jìn)展。事實(shí)上，新醫(yī)改以來(lái)，政府視臨床路徑管理為重大舉措而屢屢強(qiáng)力推行。早在2009年，原衛(wèi)生部即印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》以建章程，并確定23個(gè)省(區(qū)、市)100多家醫(yī)院作為首批試點(diǎn)單位。去年，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組在《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》中，將推進(jìn)此項(xiàng)工作作為重要的經(jīng)驗(yàn)和任務(wù)。

　　在決策者看來(lái)，推進(jìn)分級(jí)診療、加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，乃至推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革，都離不開(kāi)臨床路徑管理的支撐。而其效果似乎是令人滿意的。

　　何謂臨床路徑？它是指針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制訂的、具有科學(xué)性和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃，其核心是將某種疾病或手術(shù)所涉及的關(guān)鍵檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張俊以烹飪流程來(lái)形容臨床路徑。“紅燒帶魚(yú)怎么燒制才好吃，那是有一套方法和標(biāo)準(zhǔn)的，包括如何腌制，何時(shí)下鍋，多久出鍋等。臨床路徑本質(zhì)上與此類似，只是更為復(fù)雜一些。比如甲狀腺腫瘤的治療，醫(yī)生怎么干，護(hù)士怎么幫，家屬怎么配合，都有一套規(guī)范，不能想干什么就干什么。”

　　浙江省臺(tái)州醫(yī)院原院長(zhǎng)陳海嘯則把臨床路徑比喻為汽車的導(dǎo)航。“汽車導(dǎo)航是把所有的地理信息、汽車的運(yùn)行計(jì)算好，來(lái)指引駕駛員。臨床路徑是把人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行優(yōu)化，選擇最快捷、最高效、最方便的診療方案來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生。”

　　雖然普通人對(duì)此學(xué)術(shù)色彩濃郁的詞匯較感陌生，但它并不是什么新鮮事物。早在20世紀(jì)80年代，美國(guó)政府為了遏制飛漲的醫(yī)療費(fèi)用、提高衛(wèi)生資源的利用率，即以法律的形式確定“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制”。在此背景下，美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander第一個(gè)運(yùn)用了臨床路徑。這種方法被證實(shí)既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果，遂引起了醫(yī)學(xué)界的重視被推而廣之。

　　對(duì)于飽受過(guò)度醫(yī)療、看病貴之苦的國(guó)人，讓醫(yī)生規(guī)矩行醫(yī)、讓患者明白看病的臨床路徑的吸引力是顯而易見(jiàn)的。濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的故事就頗為典型。

　　2003年，一名姓呂的患者在該院做急性闌尾炎手術(shù)，發(fā)現(xiàn)同樣的治療收費(fèi)卻大相徑庭，他比另一個(gè)患者多花了一半，于是投訴到院里。醫(yī)院經(jīng)過(guò)核查處理，給患者下了保證：同樣的病同樣治療同樣收費(fèi)。此后，醫(yī)院率先啟動(dòng)了臨床路徑管理改革，以消除按項(xiàng)目付費(fèi)下的逐利行為。

　　據(jù)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)班博介紹，2003年，該院通過(guò)制訂臨床路徑，成本測(cè)算，剔除不合理的診療項(xiàng)目，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，出臺(tái)了單病種限價(jià)方案并實(shí)施。實(shí)施一年后分析顯示，在提升診療質(zhì)量的前提下，病種費(fèi)用平均降幅約30%。如室間隔缺損、房間隔缺損兩個(gè)病種，平均每例住院費(fèi)用由1.7萬(wàn)元降至1萬(wàn)元。

　　實(shí)際上，效果是整體上的。一院如此，一國(guó)也如此。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)郭燕紅稱，實(shí)施臨床路徑以來(lái)，全國(guó)醫(yī)院平均住院日由2009年的10.5天下降到2016年的9.4天，年均下降0.22天，縮短10.5%。實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者醫(yī)療費(fèi)用總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理，臨床路徑組的次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度基本上均低于非臨床路徑組。同時(shí)，開(kāi)展臨床路徑管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)控制良好。入徑人數(shù)和完成人數(shù)排前10位病種的死亡率、醫(yī)院感染率、手術(shù)部位感染率等指標(biāo)均處于較低水平。

　　不過(guò)，臨床路徑的推廣對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生是一個(gè)考驗(yàn)。原來(lái)有幾十種藥可開(kāi)，現(xiàn)在被“優(yōu)化”為幾種；原來(lái)可以做的檢查，現(xiàn)在則不被允許。這種“自由裁量權(quán)”的壓縮無(wú)疑是痛苦的。另外，臨床路徑如何及時(shí)進(jìn)行更新以回應(yīng)技術(shù)的進(jìn)步和實(shí)踐的發(fā)展也是問(wèn)題。

　　陳海嘯說(shuō)，臺(tái)州醫(yī)院引入臨床路徑管理之始醫(yī)生們頗不適應(yīng)，讓各科室報(bào)臨床路徑項(xiàng)目全報(bào)疑難雜癥。這明顯是一種抗議或者誤解，因?yàn)橐呻y雜癥最不適合臨床路徑。然而，這不是不可克服的。臺(tái)州醫(yī)院是通過(guò)凝聚共識(shí)、強(qiáng)化培訓(xùn)、充分授權(quán)逐漸完成了改革。“要通過(guò)激勵(lì)機(jī)制、信息化手段讓一線的醫(yī)生也受益、也感到方便，臨床路徑才容易被接受、被遵循”。記者 董偉

　　轉(zhuǎn)自：大眾網(wǎng)

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