從明年1月1日起，青島城鎮18歲以下的少年兒童，也可以簽約社區門診；一直和生育險無緣的自由職業者，明年起將可享受一定的生育保險待遇，但因為不需要額外繳費，所享受的待遇將會比參保職工遜色不少……隨著《青島市社會醫療保險辦法》的正式發布，青島810萬城鄉居民有了統一的醫保參保辦法和享受待遇政策，隨著新政的發布，城鄉居民有四大醫保空白將被填補。

　　填補空白 1 城鎮少年兒童能社區簽約

　　【現狀】孩子看小病，社區不報

　　“我和我們家附近的社區醫院簽了約，平常感冒、肚子疼的，就去社區醫院開個藥，打個針，能報銷不少，可是家里孩子也有社保卡，卻不能簽約，也沒有適合小孩子的藥。”家住錯埠嶺小區的韓女士告訴記者。

　　據青島市社會保險事業局副局長劉林瑞介紹，在青島原有的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保制度中，基本醫療保險門診統籌制度覆蓋退休和在職人員，以及參加了青島市城鎮居民基本醫療保險的老年居民、重度殘疾人員以及非從業人員和大學生，但就是未覆蓋學生兒童。

　　【改進】社區醫院也將服務兒童

　　而新的醫保辦法，則對現有的門診統籌制度進行了統一和完善，將城鎮少年兒童納入進來。與社區醫療機構簽約后，參加職工醫保的參保人，在社區醫院打針拿藥，費用可以報銷60% ，一年最高可以報銷1120元；參加居民醫保的參保人，如果是按照一檔繳費 ，每年繳 350元的，可報銷50% ，每年最高報銷720元，按二檔每年繳費110元的成年居民以及少年兒童，報銷比例為40%，一年最高可以報300元。

　　“因為原先少年兒童不能簽約社區，所以很多社區醫院可能沒有面向兒童的醫療服務。”市社保局相關工作人員表示，醫保新政明年起實施，社區醫院也會相應根據政策調整服務內容，這一政策給家長和孩子提供了一個選擇的可能。

　　填補空白 2 自由職業者也享生育險

　　【現狀】無單位生孩子自費

　　自己開了個淘寶小店的朱小姐，每個月自己要繳660多元的保險費。“這個保險費每年都漲，去年還不太到600元，今年又漲了。”朱小姐說，原來在公司上班時，公司給投的是職工保險，辭職后就只能按照靈活就業人員投保，雖然每個月繳的錢看起來也不少，但是這個費用只包括養老保險和醫療保險，并不包含生育保險，“我結婚生孩子，錢都得自己拿啊。”

　　據悉，根據青島目前的政策，生育保險個人不繳費，由用人單位按照在職職工總額為基數按比例繳費，而沒有單位幫著繳費的自由職業者，就不繳納生育保險費，也無法享受生育保險待遇。

　　【改進】分娩住院費能報了

　　而新的醫保辦法，將靈活就業人員在定點醫院符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，納入了醫保支付范圍，也就是說，靈活就業人員，以后也能享受到生育費用報銷的待遇了。

　　市社保局有關工作人員表示，靈活就業人員并不會因為享受生育險待遇而增加繳費，靈活就業人員仍按照個人繳費基數的11%繳納醫療險。因為靈活就業人員沒有為生育險額外繳費，她們享受到的生育險待遇也將不同于參加職工險的參保人。

　　“職工險參保人所享受到的生育保險政策包括三部分，那就是生育津貼、產前檢查費用以及住院分娩的醫療費。”市社保局工作人員介紹說，對于參保的自由職業者來說，生育津貼和產前檢查費用都是沒有的，住院分娩醫療費會報銷一部分，但報銷比例也要比職工的低。

　　除自由職業者外，新醫保政策出臺前，城鎮居民也沒有生育醫療待遇的制度安排，新農合僅在部分區市有生育醫療費用報銷待遇，城鎮居民險和新農合合并為居民社會醫療保險后，居民醫保參保人在定點醫院符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，也納入了醫保支付范圍。

　　填補空白 3 農村參保者也能用特藥特材

　　【現狀】若無救助用不起特藥

　　2012年7月，青島市特藥特材救助啟動。經過談判降價，青島市已經有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助，根據協議約定，這些合作公司將就這些特藥、特材品種提供國內最優惠經濟待遇，每年可為本市節省救助基金支出費用至少一千余萬元。

　　“像赫賽汀對于乳腺癌的治療就很有效，但是一年的花費大概要到五六十萬元。”社保局一位工作人員表示，這些特藥都有特效，但價格很高，普通家庭很難承受。而有了特藥救助后，符合條件的參保患者使用這些藥品，按最高費用限額內個人自負費用的70%給予救助。

　　特藥特材中的1種耗材為DBS刺激器，相當于大腦起搏器，對于帕金森病的治療比較有效。原本價值高達二十余萬元的腦起搏器植入手術耗材，符合條件的參保患者僅需支付四萬元左右就可使用，即便再加上三萬元左右的手術費用，成本也大大下降。目前，已經有46名符合條件的參保患者做了腦起搏器手術。

　　【改進】新農合參保人也能享

　　新醫保政策出臺之前，青島市的特藥特材救助政策只有城鎮職工和居民可以享受，427萬新農合參保人不能享受，2015年新的醫保制度實施后，城鄉全體參保人使用特藥特材發生的醫療費用統一按70%報銷。

　　市社保局有關負責人表示，青島市特藥特材的談判一直沒有停下來，今后還會有新的特藥特材補充進來，對化解因病致貧、因病返貧問題將發揮重要作用，特別對廣大原新農合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。

　　填補空白 4 農村老人可享長期醫療護理

　　【現狀】覆蓋城鎮職工和居民

　　市民楊女士65歲的母親，20多年前就查出糖尿病和高血壓，又因突發腦中風住進醫院，身體左邊偏癱，失去自理能力，住院20多天就花了一萬多元，住到一家有醫療專護的三級醫院后，每天有專門的護士負責照顧，交了1000元的住院押金。對于楊女士來說，有了這樣的醫療專護，不僅減輕了家里的經濟負擔，也讓她能正常上班，經常到醫院看看母親就行。

　　市社保局副局長劉林瑞表示，目前青島每100人中就有將近19位老人，很快就會到20%，老齡化問題日益嚴峻，尤其是失能、半失能老人的治療、照顧，更是一個問題，對于那些常年受慢性病困擾的老人來說，護理的需求比醫療的需求更要迫切。

　　青島市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮職工和城鎮居民的長期醫療護理保險制度，但農村居民尚無制度安排。

　　青島市目前的長期醫療護理制度分專護、老護和家護三部分。其中，專護對醫療的需求比較高，青島目前共有13家醫療機構具有專護資格。以下六種病人可以申請在有關醫院接受醫療專護：因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的；因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；其他術后仍需長期住院維持支持治療的；經社保經辦機構認定的其他符合享受醫療專護的情況。

　　【改進】將面向農村居民

　　符合標準的參保患者在定點醫院接受醫療專護發生的醫療護理費可報銷90%。

　　除10家醫院可以進行醫療專護外，因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫療護理的參保人可以申請在定點護理機構接受長期醫療護理；因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，常年臥床，生活無法自理，病情發生變化，需要醫護人員上門提供醫療護理服務的可以申請居家接受醫療護理照料。

　　新的醫改政策實施后，這一原本只面向城鎮老人的政策，也將面向農村老人實施。《辦法》規定城鄉參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經辦機構按照規定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式享受長期護理保險待遇。具體實施辦法有關部門將另行規定。

　　“農村的現狀和城市不同，具體的政策也會有所不同。”市社保局有關負責人表示，目前在廣大農村，尚沒有城市里這么多的醫療養老機構，且很多農村老人在經濟上也并不富裕，要針對他們的具體情況制定長期醫療護理方案。

　　記者 劉雪蓮

（來源：半島網-半島都市報）