本報7月31日訊 (記者周廣聰 實習生 張鈺)7月31日，記者從衛生部門了解到，10月1日前，被納入第二批縣級公立醫院綜合改革試點的沂水、莒南、郯城、蘭陵、平邑、沂南六縣區將全部啟動綜合改革，試點縣的試點醫院將全部取消藥品加成，藥價降價幅度至少15%。

　　今年4月，國家衛生計生委公布縣級公立醫院綜合改革第二批試點縣名單，包括臨沂市沂水縣、郯城縣、莒南縣、蘭陵縣在內的我省43個縣被列入試點。7月30日，記者從全省縣級公立醫院綜合改革電視會議上了解到，我省試點縣名單在國家確定名單基礎上增加至54個，臨沂市增加了平邑、沂南兩縣區。

　　按照要求，9月30日前，六縣區的試點醫院全部啟動綜合改革，10月1日前，全部取消藥品加成。取消藥品加成后醫院實際減少的收入，80%靠調整醫療服務價格補償，政府補償標準不低于實際損失的10%，其余通過強化醫院成本核算、推進精細化管理、減少跑冒滴漏等化解。

　　在調整醫療服務價格方面，要提高體現醫護人員勞動價值的服務價格，但要降低檢查等項目的價格。為防止調整服務費后再次加重患者負擔，調整后增加的醫療服務費可以按規定納入醫保支付范圍。在取消藥品加成的同時，各試點縣的縣級醫院要全部通過省藥品集中采購平臺采購，并提高基本藥物比例。

　　7月31日，臨沂市醫改辦相關工作人員表示，將于近期啟動第二批縣級公立醫院改革前期準備工作，確保我省深化醫改和推進縣級公立醫院改革試點任務和要求落到實處。此外，將進一步深化補償機制的改革，合理調整醫療服務的價格，強化醫院成本核算，加強人事、藥品保障，深化診療等制度的改革，加快推動縣級公立醫院綜合改革取得新突破。

　　看心得

　　縣內就診率近九成患者住院費降兩成

　　2012年12月31日零時起，作為首批縣級醫院綜合改革試點縣，費縣正式啟動縣級醫院綜合改革，費縣人民醫院、費縣中醫醫院等 4家縣級醫院率先實行藥物零差率銷售。

　　對于被納入第二批縣級公立醫院綜合改革試點的臨沂六縣來說，費縣縣級醫院綜合改革的經驗值得各縣區借鑒。記者了解到，運行1年多來，費縣縣級醫院綜合改革初步實現了改革目標，公立醫院逐步回歸公益性質，群眾看病難、看病貴問題進一步緩解。

　　補償 八成靠服務收費，兩成由政府“兜底”

　　取消藥品加成，改革“以藥補醫”補償機制，是縣級公立醫院改革的目的之一。取消藥品加成后，改革的醫院減少的收入，80%的部分要靠調整醫療服務價格補償，這種情況下，就需要調整醫療服務價格。

　　記者了解到，費縣以2011年藥品收支情況作為藥品零差率補助的測算依據，并組織有關部門進行了摸底測算：2011年，費縣縣級公立醫院藥品收入1.08億元，藥品實際差價4121萬元，按照15%的合理差價計算為1630萬元。

　　在科學測算的基礎上，費縣對試點醫院的醫療服務價格進行了調整，經臨沂市物價局審批，護理費整體提高25%，手術費提高30%，門診、住院診療類收費提高20%，中醫診療類收費提高50%，共調整4大類、4843項收費項目。

　　值得注意的是，所有調整后醫療服務價格全部納入醫保報銷范圍，并沒有增加患者看病的負擔。

　　除80%部分通過調整醫療服務價格補償外，剩余20%部分則由政府“兜底”。統計顯示，2013年，中央及省醫改專項補助資金400萬元、縣級政府藥品零差率補助330萬元，經縣級公立醫院管理委員會考核后，已全部補助到位。

　　績效 收入差距超千元，醫務人員積極性提高

　　改革中，費縣還探索建立醫院監管新機制，組建了以縣長為主任的公立醫院管理委員會，負責研究確定公立醫院改革中的重大問題、重大項目投資、重大業務、大額資金使用等事項，并監督醫院運行。

　　同時，根據各醫院發展規模和服務數量，以床位數為基礎，費縣各醫院重新核定各醫院人員編制，在崗人員全部實行了競聘上崗、按崗聘用、合同管理。

　　采訪中，記者了解到，為調動醫療機構和醫務人員積極性，改革中還完善了績效考核，突出了“兩個考核、兩個掛鉤”，將醫療衛生機構的考核結果與經費補助掛鉤，把職工績效考核結果與個人收入掛鉤。

　　這一改革，改變過去以業務收入為主的分配模式，建立起了以服務數量、質量、效率和群眾滿意度為主要指標的考核機制：績效工資發放按照量化考核、按勞取酬、兼顧公平的原則，向高風險、臨床科室傾斜，適當拉開差距。

　　費縣衛生局提供的資料顯示，改革后，試點醫院醫務人員的平均工資較改革前增加了900元左右，醫務人員最高與最低績效工資差別在1200元左右，充分調動了醫務人員的積極性，也提高了醫療機構的運行活力。

　　目標“三升三降三回歸”，百姓看病負擔減輕

　　縣級醫院綜合改革要實現的，是力爭縣域內就診率提高到90%左右，基本實現“大病不出縣”的目標。7月31日，記者了解到，經過1年多的運行，費縣縣級醫院改革初步實現了這一目標。

　　一份匯報文件將費縣縣級醫院改革的變化概括為“三升三降三回歸”。其中，“三升”表現為：醫療服務水平較快提升，縣內就診率達86%；醫務人員積極性明顯提升，試點醫院醫務人員的平均工資較改革前增加了900元左右；群眾滿意度大幅提升，試點醫院群眾滿意率達98%。

　　縣內就診率接近90%最為直接的原因是藥價的降低。費縣縣級醫院改革之初，一位患者曾向記者算過一筆賬：患者唐沂蓮的女兒在費縣人民醫院治療肺炎，唐沂蓮在改革前拿藥，1支人免疫球蛋白賣641.7元，取消加成后，價格則為558元，僅 1支藥就便宜了89.7元。

　　記者從費縣衛生局了解到，改革1年多來，藥品價格、藥占比、患者住院自付費用均明顯下降。統計顯示，費縣各試點醫院藥品價格平均降幅達22%，藥占比從改革前的45%下降到39%；患者住院人均自付費用由改革前的1826元下降到1398元，降幅23.4%。

　　因此，費縣縣級公立醫院改革得以實現“三回歸”：醫院回歸公益性定位；醫務人員回歸到看病角色，大處方、亂檢查等現象從源頭得到遏制；藥品回歸到治病的功能，試點醫院擺脫了對藥品收入的依賴，醫生開方更理性，群眾用藥更合理。

　　找問題

　　個別試點醫院甚至出現虧損

　　盡管費縣縣級公立醫院改革試點初步實現了改革目標，但試點過程中不可回避的問題，遠比改革取得的成績更令人關注。

　　以費縣改革試點為例，人才相對缺乏、醫療機構負債較重、財政投入壓力大等問題仍需要解決，而改革過程中個別醫院甚至出現虧損的情況。

　　資金問題制約醫院回歸公益

　　據費縣衛生局提供的資料顯示，目前，費縣每千人擁有衛生技術人員僅為3.8人，低于全省平均水平。年齡層次、職稱結構出現斷層，未能形成人才梯隊模式，在費縣各縣級醫院更為明顯。

　　記者了解到，縣級公立醫院改革中，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。但是，包括費縣在內，前些年在基礎設施建設及設備配置上的投入導致各醫院留下了較多債務，此次改革前雖然對債務進行了鎖定，但如果沒有中央、省、市級財政的大力支持，僅靠地方財政難以及時有效化解債務。

　　此外，醫改的順利推進必須依靠有力的財政保障機制，像費縣等縣區的經濟條件有限，縣級財政投入壓力過大。雖然各級財政對衛生改革投入的力度在不斷加大，但遠不能滿足需要，衛生改革經費仍十分緊張，公立醫療機構社會公益性優勢尚不顯著。

　　對此，費縣衛生局有關人士認為，醫改工作如果沒有中央、省、市財政的支持，僅靠縣級財政補助遠遠不夠。醫改不僅要加大藥物零差率的補助資金，還要加大醫院債務、基本建設、設備購置、專科建設、人才培養等專項補助資金。同時，建議對各級政府補助資金實行年初預撥、年底考核決算制，確保補助資金及早足額到位，以保證醫院的正常運轉。

　　對收入缺口的補償相對有限

　　更讓眾多即將開展試點的縣區關注的是，費縣縣級醫院改革1年，試點醫院出現收支結余大幅減少，個別醫院甚至出現虧損，影響到正常業務運行。

　　記者采訪獲悉，取消藥品加成后，費縣各試點醫院的收入減少了，原本確定80%的部分要靠調整醫療服務價格補償有限。以費縣人民醫院為例，該醫院在2012年(改革前)收支結余5987萬元，2013年(改革后)收支結余1379萬元。

　　此外，由于中醫醫院基礎條件較差，收入藥占比較高，平時主要以藥品收入為主，藥占比高達55%，所以零差率后純收入大幅下降。在2012年改革前，費縣中醫醫院收支結余30萬元，而2013年收支虧損達327萬元。

　　費縣有關方面認為，現行的醫療服務價格不能滿足藥品零差率銷售造成的收入空缺，建議以2013年藥品收入實際差價重新進行測算，重新調整醫療服務收費價格，并建議對中醫院出臺具體傾斜政策，保證中醫醫院的正常業務運行。

　　據了解，其他即將進行改革的縣區試點醫院也在擔心取消藥品加成后，醫院收入明顯減少。7月31日，記者了解到，各試點縣區的擔心有望在今年啟動的改革中有所改善。全省縣級公立醫院綜合改革電視會議初步透露，醫院收入缺口補償政策出現重大變化，新補償標準比原來基于“15%加成率”的補償標準有較大突破，預計補償標準將有大幅提升，試點縣公立醫院有望按照實際減少收入進行補償。

　　[編輯: 李敏娜]