半島全媒體記者 張昌威

12月14日下午，記者從青島市政府新聞辦新聞發布會獲悉，為進一步減輕困難人員和重特大疾病患者醫療費用負擔，市政府辦公廳印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），將于明年1月1日起實施。

青島市醫療保障局副局長鄭娟介紹，明年1月1日起，職工大病保險首次向特困、低保、返貧致貧人口等困難人員傾斜。職工和居民大病保險起付線降至7500元和9000元；報銷比例分別提高至80%和70%；取消大病保險最高支付限額。加大對因病致貧重病患者的救助力度，救助范圍擴展到申請前一年的住院和門診慢特病個人負擔費用；起付標準降低至1.3萬元。擴大了防止返貧監測幫扶對象的救助范圍，將救助范圍擴展至住院、門診慢特病、普通門診、長期費用四項費用。

鄭娟介紹，截至11月底，今年已累計救助7.76萬名困難人員，醫療救助支出2.22億元。

明年起，因病致貧重病患者可獲救助一年醫療費用

困難群體包括6個類別8種情形。目前，青島市重特大疾病醫療保險和救助對象共包括6類：特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員、防止返貧監測幫扶對象、返貧致貧人口。2023年起，青島市重特大疾病醫療保險和救助對象仍然明確為6類，但個別類別和認定標準發生了變化。其中，特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員3類人員保持不變；防止返貧監測幫扶對象、返貧致貧人口2類人員，是近年來鄉村振興部門新增的困難類別，本次繼續保留；原“支出型貧困家庭成員”類別，由“因病致貧重病患者”予以替代。另外，對于民政部門確定的“社會散居孤兒”“重點困境兒童”2類人員，考慮到他們沒有經濟收入、沒有自我保障能力，只能依靠社會進行保障，因此按照就高原則，參照特困人員執行相關保險和救助政策。

因病致貧重病患者認定條件和救助標準有變化。2023年，原“支出型貧困家庭成員”被“因病致貧重病患者”替代后，其認定標準也發生了相應變化。二者都是針對因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者所作出的政策安排，通俗地說，就是在某一時期內家庭成員因重特大疾病發生的費用支出，導致家庭人均收入低于一定標準的，可以申請這一身份類別。二者保障初衷和救助方式相似，但救助標準發生了變化。其中，原“支出型困難家庭成員”對其申請前6個月內個人負擔的醫療費用予以救助，“因病致貧重病患者”將對其申請前12個月內個人負擔的醫療費用予以救助，簡單說就是“因病致貧重病患者”原來只救助半年的醫療費用，自明年起可以救助一年的醫療費用。

困難群體身份的認定，分別有各自的主管部門，各主管部門根據有關規定認定其身份。其中，特困人員（含社會散居孤兒、重點困境兒童）、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等4類人員6種類別，由民政部門負責認定；防止返貧監測幫扶對象、返貧致貧人口2類人員，由鄉村振興部門負責認定。相關部門對困難人員進行身份認定后，及時與醫保部門進行信息共享，醫保部門在信息系統中對困難人員身份作出標識，并按規定實施醫療保險和救助工作。簡單說，參保人要想申請醫療救助待遇，應先由民政部門或鄉村振興部門確定其是否符合上述困難人員身份，醫保部門共享其信息并直接在結算系統中作出標記，困難人員發生的符合規定的醫療費，實行醫保報銷和醫療救助“一站式”結算。

社會醫療保險解決近8成醫療費用

按照“先保險后救助”的原則，《實施意見》進一步明確了醫療保險的作用。

參保資助，發揮基本醫保主體保障功能。為確保所有困難人員應保盡保，保障其享受醫保報銷待遇，根據困難程度，對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予分類資助。其中，特困人員（含社會散居孤兒、重點困境兒童）、低保對象給予全額資助（事實無人撫養兒童作為社會上一類特殊群體，同樣參照執行）；返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象給予50%資助。2022年共參保資助9.2萬余人，財政補貼4000余萬元。

政策傾斜，增強大病保險減負作用。大病保險是在基本醫保后，對個人負擔的大額醫療費用予以再保障。《實施意見》首次將職工大病保險與居民大病保險一樣向特困人員、低保對象、返貧致貧人口三類困難人員予以政策傾斜，職工和居民大病保險起付線減半，分別由1.5萬元和1.8萬元降低至7500元和9000元；報銷比例提高5個百分點，分別由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保險報銷限額（普通參保人報銷限額為60萬元）。

應保盡保，發揮醫療保險主體保障作用。基本醫保、大病保險梯次發揮保障作用，是為包括困難人員在內的所有參保人減輕就醫負擔的主要方式。據統計，截至11月底，今年全市困難人員發生符合規定的醫療費用共11.53億元，通過基本醫保報銷了65.8%，大病保險報銷了13.8%。總體來看，社會醫療保險解決了近80%的醫療費用，剩余20%費用納入醫療救助按規定予以救助。

困難人員經醫療救助后，個人平均負擔僅4%左右

醫療救助在基本醫保、大病保險后發揮著重要的托底保障功能。對困難人員發生的住院、門診慢特病、普通門診統籌、長期護理等醫保報銷后個人負擔費用，符合社會醫療保險支付范圍的，根據困難程度不同，分類分層予以救助。

醫療救助方式及標準。對于普通門診醫療費以及失能人員的長期照護費用，經醫保報銷后的個人負擔部分，醫療救助資金再按80%-100%的比例分別給予最高 640元、5000元救助；對于住院和門診慢特病費用，經醫保報銷后的個人負擔部分，由醫療救助資金再按80%-100%的比例給予救助，每年度最高救助15萬元；經三重制度保障后，低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、監測幫扶對象等4類人員，其住院和門診慢特病費用個人負擔超過一定額度的部分，按照70%比例給予再救助，年度再救助限額為2萬元。

擴大防止返貧監測幫扶對象保障范圍。防止返貧監測幫扶對象是鄉村振興部門防范返貧致貧風險開展針對性幫扶的一類農村低收入人口。2022年起，首次將其納入青島市醫療救助范圍，享受住院和門診慢特病救助。普通門診和護理救助作為青島市特有的救助類型，本次將防止返貧監測幫扶對象參照低保邊緣家庭成員標準一并納入救助范圍。

提高因病臨時困難群體的救助標準。對于因重特大疾病臨時導致生活出現嚴重困難的“因病致貧重病患者”，多年來，青島市不斷加強對這類困難群體的保障力度，2021年起，救助門檻（起付標準）從3萬元降至2萬元，救助限額由13萬元提高至15萬元。本次調整，進一步下調起付標準，由2萬元降低至1.3萬元，救助可及性更高。

據統計，特困、低保等困難群體經醫療救助后，個人平均負擔僅4%左右，綜合救助限額達到17萬元以上。