半島全媒體記者 王春燕

近日，市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制有關(guān)工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），結(jié)合我市實(shí)際對(duì)基本醫(yī)保參保相關(guān)政策措施進(jìn)行了細(xì)化完善，突出醫(yī)保普惠性的同時(shí)，進(jìn)一步明確連續(xù)參保、零報(bào)銷等情形的激勵(lì)政策，明確中斷參保的約束措施，鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，引導(dǎo)群眾主動(dòng)參保。

完善待遇政策，釋放政策紅利

《通知》聚焦民生福祉，對(duì)多項(xiàng)參保群眾關(guān)切的待遇政策進(jìn)行了調(diào)整。進(jìn)一步明確了在常住地、就業(yè)地參保不受戶籍限制，適應(yīng)人口跨區(qū)域流動(dòng)需求；放寬了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，從參保人員的父母、配偶、子女?dāng)U展到近親屬，更好發(fā)揮職工個(gè)人賬戶全家庭共濟(jì)作用；提高居民普通門(mén)診保障水平，自2024年10月1日起，參保居民（成年居民一檔、成年居民二檔和少年兒童）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例提高至65%，高血壓、糖尿病門(mén)診用藥報(bào)銷比例提高至75%。

與此同時(shí)，《通知》也對(duì)特殊群體參保工作進(jìn)行了完善。大學(xué)生參保可按學(xué)制進(jìn)行躉交，躉交期內(nèi)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人不再補(bǔ)繳。參保大學(xué)生在戶籍地就醫(yī)享受與參保地（學(xué)籍地）相同的報(bào)銷待遇。當(dāng)年接收安置的退役軍人及其隨調(diào)隨遷的配偶和子女等參加居民醫(yī)保的，實(shí)行隨參隨繳隨享。自2025年起，集中繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，繳納下一年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期從繳費(fèi)之日起至次年12月31日。持續(xù)做好困難群眾應(yīng)保盡保等。

建立參保繳費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)參保積極性

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，此次國(guó)家層面首次提出建立居民醫(yī)保的參保激勵(lì)政策，旨在引導(dǎo)廣大城鄉(xiāng)居民強(qiáng)化自我健康管理，及時(shí)參保、連續(xù)繳費(fèi)，就我市而言主要體現(xiàn)為兩個(gè)提高3000元的激勵(lì)措施。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費(fèi)1年，提高居民大病保險(xiǎn)（不含省談判的大病特藥、罕見(jiàn)病用藥，下同）最高支付限額3000元；對(duì)當(dāng)年醫(yī)保基金零報(bào)銷且于次年正常參保繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。需要說(shuō)明的是，連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額度不超過(guò)我市居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。相反，對(duì)居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費(fèi)的，每斷保1年，相應(yīng)降低大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。

為有效避免選擇性參保，在設(shè)置激勵(lì)政策的同時(shí)，《通知》對(duì)待遇等待期進(jìn)行了明確。自2025年起，對(duì)未在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)或未連續(xù)參保繳費(fèi)的人員，設(shè)置參保繳費(fèi)后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保繳費(fèi)的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷。參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)待遇等待期，既對(duì)斷保人員形成一定約束，也有相應(yīng)的補(bǔ)救措施。

優(yōu)化管理服務(wù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)

改善參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)，是提高參保獲得感的重要支撐，《通知》作出了一系列安排，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)更便捷、更優(yōu)質(zhì)、更高效。

深化流程再造。全面落實(shí)“高效辦成一件事”部署，開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)，落實(shí)“出生一件事”集成化辦理。進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)、優(yōu)化流程，為參保群眾提供多樣化、便捷化的參保繳費(fèi)服務(wù)。大力開(kāi)展醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡（含電子社保卡）、移動(dòng)支付等智能化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。

提升基層服務(wù)能力。及時(shí)將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，推動(dòng)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。推進(jìn)集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)，鼓勵(lì)零售藥店、村衛(wèi)生室配備更多集采藥品，為群眾提供更加便捷的購(gòu)藥服務(wù)。

提升醫(yī)保基金使用效能。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加大對(duì)欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，管好用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。深入推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，有效保障不同治療階段參保患者就醫(yī)需要。

延伸

與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保是非強(qiáng)制參保的，從建立以來(lái)激勵(lì)機(jī)制相對(duì)欠缺。部分群眾存在選擇性參保的觀念，身體健康時(shí)不愿參保，生病時(shí)才參保，或中青年不參保，只給看病多花錢(qián)多的老人小孩參保。另外，連續(xù)參保的群眾迫切希望得到一定激勵(lì)，每年沒(méi)病的人員也希望獲得一定政策傾斜。為了鼓勵(lì)居民醫(yī)保參保人員加強(qiáng)自我健康管理、連續(xù)參保繳費(fèi)，從根本上更好維護(hù)全體參保人的利益，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行，國(guó)務(wù)院辦公廳、省政府辦公廳先后印發(fā)文件，在全國(guó)、全省范圍內(nèi)建立完善居民基本醫(yī)保參保激勵(lì)約束機(jī)制，青島市結(jié)合實(shí)際情況對(duì)激勵(lì)約束機(jī)制進(jìn)行了明確和細(xì)化。希望廣大城鄉(xiāng)居民一定要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在疾病來(lái)襲時(shí)添一份可靠的醫(yī)療保障。

對(duì)參保群眾來(lái)說(shuō)，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的，大病保險(xiǎn)是在居民基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，進(jìn)一步保障大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用的制度安排，因此參保激勵(lì)以大病保險(xiǎn)最高支付限額作為獎(jiǎng)勵(lì)。可以說(shuō)只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，每年都可以享受增加后新的大病保險(xiǎn)額度。使用了大病保險(xiǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)額度后，零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度清零；只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保激勵(lì)，如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要從零開(kāi)始重新計(jì)算。因此鼓勵(lì)居民朋友們連續(xù)參保繳費(fèi)，獲得更好的保障。

基本醫(yī)保具有社會(huì)化的屬性，醫(yī)保制度是社會(huì)互助的一種體現(xiàn)，大家共同參與到醫(yī)保制度的運(yùn)轉(zhuǎn)中，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)置待遇等待期是為了防止“有病臨時(shí)參保、無(wú)病不參保”情況的出現(xiàn)，著眼于制度的長(zhǎng)期可持續(xù)，需要對(duì)未連續(xù)參保人員和未按時(shí)參保人員設(shè)定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保將不予報(bào)銷，這實(shí)際上是對(duì)所有參保人的保護(hù)。

自2025年起，對(duì)未在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)或未連續(xù)參保繳費(fèi)的人員，設(shè)置參保繳費(fèi)后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保繳費(fèi)的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)待遇等待期。參保人可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，但固定待遇等待期不能修復(fù)，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后待遇等待期（含固定等待期）不少于6個(gè)月。