文/圖 半島全媒體記者 肖玲玲

　　從2021年1月1日起，將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品納入青島市全民補充醫療保險特藥保障范圍，年度最高支付限額達90萬元；依那西普注射液、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白結合型）和鹽酸多柔比星脂質體注射液4種藥品，納入青島全民補充醫療保險特藥支付范圍，均不設置起付標準和年度最高支付限額，實際待遇水平高于省標準……新的一年剛開始，就有醫保的利好消息傳來，為不少參保人減輕了看病負擔。據悉，自2019年青島市醫保局組建以來，重大疾病多層次保障、長期護理保險等多項改革實踐走在了全國全省前列，2021年，該局將進一步完善多層保障體系，深化醫保改革，管好用好醫保基金，提高醫療保障待遇和服務水平。

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打造醫保“青島樣板”

　　目前，青島醫保領域承擔了三項國家級試點任務，近年來，市醫保局以該三項試點為引領，以點帶面，深化改革，推動各項工作走在全省乃至全國前列。

　　為解決失能失智參保人醫養照護難題，青島市于2012年在全國率先建立了長期護理保險制度，2016年被確定為國家試點城市，通過8年多的探索實踐，建起了城鄉統籌、保障適度、多元籌資的長期護理保險制度，為國家頂層設計提供了地方實踐樣本。8年來累計支付28億元，惠及6萬多名失能失智參保人，護理機構從100多家發展到800多家。該制度榮獲第八屆“中國政府創新最佳實踐獎”，國家醫保局領導給予了“支持決策、引領改革、提供樣板”的評價。自2020年起，市醫保局著力推進長期護理保險保障人群從城鎮向農村拓展，保障內容由醫療護理、生活照料向預防延緩失能延伸，努力讓更多失能失智參保人，特別是農村參保人得到更好的照護服務。

　　2019年5月，青島成為全國首批按DRG付費改革國家試點城市，在17家試點醫院啟動了從“按項目付費”向“按病種分組打包付費為主”的支付方式改革，計劃用三年時間完成試點。2021年起將正式按DRG付費。

　　基金監管方式創新試點也是2019年島城新承接的一項國家級試點任務，以試點為契機，市醫保局引入第三方協助開展監管執法和經辦管理，健全部門聯動機制，出臺舉報獎勵制度，建立社會監督制度，定期開展專項整治，積極構建全過程、全鏈條、全要素監管模式。

最大限度為患者減負

　　為應對疫情，市醫保局第一時間聯合有關部門出臺政策，對所有患者實行免費救治，確保患者不因費用問題影響就醫；向41家醫院預撥救治資金2.04億元，確保收治醫院不因支付政策影響救治，目前醫保已結算3196人次。另外，實施“預付、緩繳、降費”三項優惠政策，減輕企業負擔。向資金周轉困難的醫院、藥企、藥店預付醫保資金17個億；允許經營困難的131家中小企業緩繳醫保費1600多萬元；降低職工醫保繳費費率，為各類單位減負39.1億元。

　　通過主動篩查、進村入戶、幫辦代辦，將全市低保、特困、建檔立卡貧困戶三類共113616名貧困人員一人不漏納入醫保，個人繳費由財政全額補貼，落實貧困人員醫保待遇傾斜性政策，有效發揮基本醫保、大病保險、補充醫保、醫療救助、扶貧特惠、重特大疾病再救助六重綜合保障的梯次減負和托底保障功能，全部納入醫保“一站式”結算，去年為貧困人員結算醫療費8.49億元，人均報銷13361元，貧困人員個人自費比例平均僅為3.2%,實現了貧困人員參保率、補貼率、政策落實率三個100%的目標。

　　2020年新增艾滋病等3個門診大病病種；把67種降壓藥、43種降糖藥納入普通門診報銷50%，惠及全市高血壓、糖尿病患者55萬人。從2021年1月1日起，將診療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品納入青島市全民補充醫療保險特藥保障范圍；依那西普注射液、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白結合型）和鹽酸多柔比星脂質體注射液4種藥品，納入青島全民補充醫療保險特藥支付范圍，均不設置起付標準和年度最高支付限額，實際待遇水平高于省標準……近年來，市醫保局充分發揮“基本醫保+大病保險+補充醫保+醫療救助”多層體系保障作用，最大限度減輕患者醫療費負擔。截至2020年12月底，為近70萬住院患者報銷醫療費88億元，人均報銷1.26萬元；為65萬人次門診大病患者報銷41億元，保障了1894萬人次普通門診就醫；為6.64萬名大病患者報銷43.75億元，人均報銷6.59萬元，全部醫療費報銷比例達76%。對患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成員等7.3萬名困難群眾進行醫療救助2億元，個人負擔比例平均為7.2%。

開展個人商業健康補充保險

　　2021年，市醫保局將進一步完善多層保障體系，深化醫保改革，管好用好醫保基金，提高醫療保障待遇和服務水平。

　　在三個試點方面，推進按疾病診斷相關分組（DRG）實際付費，扎實推進17家試點醫院的實際付費工作；同時，發展完善居民長期護理保險制度，提高居民護理保險待遇水平，拓展農村居民長期護理保險可及性，預計2021年4月落地實施。

　　特別值得一提的是，2021年，青島將開展個人商業健康補充保險，積極發揮商業健康保險的補充保障作用。據悉，該項工作已列為2021年度市辦實事初選項目之一。新的一年，市醫保局將遴選商保公司，研發普惠性補充保險產品，預計4月份落地實施。

■延伸

積極推進

“互聯網+醫保服務”

　　醫保基金是參保人的“救命錢”，為了完成對全市近7000家定點醫藥機構全覆蓋的監管任務，市醫保局采取了前所未有的“硬核”措施，強監管、重處罰、嚴震懾。開展了漠視侵害群眾利益問題專項整治、打擊欺詐騙保綜合治理、扶貧領域專項檢查、跨區域飛行檢查等多輪行動，堅決向各類欺詐騙保的行為“亮劍”。目前，已責令整改121家，解除協議24家，向公安等部門移交查處案件11起，公示曝光51起，扣撥追回醫保基金1.19億元，對違法違規行為形成了強力震懾。

　　同時，推進醫保信息化、標準化建設，再造服務流程，改善服務體驗，醫保服務渠道更多了，服務效率更高了。在線上，建設“互聯網+醫保”智慧大廳，醫保34項服務事項全部都能“網上辦”，辦理時限整體壓縮了72%，辦理材料精簡了82%。推廣醫保電子憑證，目前全市6000多家醫院藥店可以支持手機掃碼支付，全市276萬人已激活。異地業務推行“掌上辦”，市民到外地看病就醫在手機上辦理備案手續后，在外地的聯網醫院住院直接就能聯網報銷，目前青島市異地住院直接聯網結算醫院達到345家，全省最多。2020年青島市民到外地住院1.77萬人次，聯網直接結算比例達63.6%。在線下，為滿足部分老年群體對傳統服務形式的需求，依托社區醫療機構設立醫保服務站，把醫保服務窗口從12個醫保大廳延伸到200多個社區，在家門口幫助參保人解決就醫報銷過程中面臨的“數字鴻溝”問題。

　　2021年，市醫保局將繼續深化服務流程再造，加強窗口基礎設施配置，建設省級標準化示范窗口。推進醫保經辦服務向基層延伸，管好用好醫保工作站。大力推廣醫保電子憑證應用，進一步提高激活率和使用率。根據國家、省醫保局規定的建設標準，推進青島市醫保信息平臺建設，積極推進“互聯網+醫保服務”。